Читать книгу "Кожа. Как у тебя дела? - Лоран Мизери"

Отношения «врач – пациент» могут состоять из множества недоразумений. Вот примеры.

• Врач и пациент вкладывают разные значения в одни и те же слова, например, «аллергия» или «опухоль» совсем не тождественны в понимании врача и понимании пациента.

• Врач старается снять симптомы, даже вылечить, а пациенту часто хочется быть просто выслушанным. Или, наоборот, пациенту кажется, что его болезнь легко излечивается, тогда как врач знает, что он сможет лишь смягчить течение болезни, убрать некоторые симптомы, но не полностью вылечить пациента.

• Некоторые пациенты, которых, увы, становится все больше, воспринимают медицину как сферу услуг (часто требуя немедленного результата), а ведь на деле это сложное взаимодействие, обусловленное множеством факторов и без какого-либо гарантированного результата.

• Наконец, бывают слишком эгоцентричные больные, пытающиеся завладеть всем вниманием и энергией врача в ущерб другим пациентам. Сам врач может столкнуться с дилеммой, как уделять больше времени некоторым из них, очень больным или в состоянии глубокой депрессии с учетом того, что у него есть и другие пациенты.

На отношения врача и пациента накладывают отпечаток еще и личные качества и недостатки. И врач, и пациент могут быть приятными, доброжелательными, уважительными, располагающими к себе либо же отталкивающими, себялюбивыми, вредными, даже агрессивными, не говоря уже об извращенцах. Естественно относиться к кому-то с большей или меньшей симпатией, даже если долг врача состоит в сохранении одинаково ровного отношения со всеми пациентами. Статус врача не превращает его в святого и тем более в божество. А статус пациента не делает последнего неприкасаемым, наделенным всеми правами. Наконец, бывают моменты, когда отношения между врачом и пациентом складываются легче, чем обычно, и тому может быть множество причин.

ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО И НОЦЕБО

Каждое лекарство обладает более или менее выраженным эффектом в соответствии с его химическими свойствами и индивидуальными особенностями организма, так как все люди разные. Оно может приносить пользу, но бывают и побочные действия. Вместе с тем действие лекарства, вещества или терапевтической техники может быть благоприятным (эффект плацебо) или неблагоприятным (эффект ноцебо) в зависимости от представлений пациента об этом и не иметь ничего общего с реальным действием.

Загадочная роль плацебо и ноцебо в последние годы постоянно возрастает и в основном относится к таким субъективным явлениям, как боль, зуд, тошнота, ощущение сухости кожи и т. д. Они не обусловлены ни тем, что больной знает о средстве, ни психиатрическим расстройством, а связаны в основном с вербальной и невербальной коммуникацией между врачом и пациентом и с уровнем доверия и недоверия. К тому же важное значение имеют личностные особенности как врача, так и пациента. Эффект плацебо будет сильнее с оптимистичным врачом, а ноцебо – с пессимистичным. Аналогичным образом у депрессивного, встревоженного или недоверчивого пациента склонность к побочным эффектам часто бывает выше (эффект ноцебо), в то время как у оптимистичного и уверенного больше шансов воспользоваться эффектом плацебо.

Характер отношений врача с пациентом имеет большое значение. Хорошие, доверительные отношения с врачом могут положительно сказаться на восприятии болезни и усилить терапевтическое воздействие (своего рода эффект плацебо). Возможна и обратная ситуация: отношения, полные недоверия, способны ухудшить эффективность лечения (эффект ноцебо). То же самое можно сказать и о реакциях врача на пациента, которые могут повлиять на эффективность лечения как положительно, так и отрицательно.

Отношения врача и пациента зависят и от соблюдения предписаний терапии. Когда врач определяет курс лечения, выписывая лекарство или назначая сеансы психотерапии, пациент не обязательно строго следует всем предписаниям. Это связано не только с эффективностью и переносимостью назначенных лекарственных препаратов, но и с другими факторами, в том числе и с возрастающими расходами.

В дерматологической практике проблема соблюдения предписаний терапии проявляется в основном при лечении хронических дерматозов. При острых патологиях эта проблема стоит не так остро. Например, при опоясывающем лишае или рожистом воспалении резко бросающийся в глаза характер повреждений и болезненность симптомов способствуют строгому соблюдению всех назначений. В случае заболеваний, передающихся половым путем, симптомы которых часто имеют менее выраженную форму, соблюдение всех предписаний имеет принципиальное значение, что привело к изменениям в протоколе лечения в пользу быстродействующих средств. И здесь качество отношений врача с пациентом играет ключевую роль.

Следует учитывать и другие факторы. Приносит ли лечение нужный результат? Как быстро? Как влияет заболевание на качество жизни пациента? А как сказывается на нем само лечение? Какую роль играют окружающие больного люди, жизненные планы (например, заключение брака), восприятие заболевания, назначенные лекарства или психотерапия, некоторые сопутствующие плюсы от болезни (больничный лист, привлечение внимания к себе близких и врачей) и, конечно, личностные особенности пациента?

Обычно плохо соблюдают предписания терапии больные, склонные к депрессии и беспокойству, истерикам и паранойе или фобиям, в то время как оптимисты, люди с характером и сильной мотивацией добиться желаемых терапевтических результатов лечатся гораздо успешнее. Что касается пациентов, буквально одержимых лечением, как правило, они неукоснительно соблюдают все указания, но иногда их потребность контролировать все и всех осложняет терапию, поскольку они плохо принимают распоряжения извне. Несоблюдение назначений может быть результатом чувства несостоятельности, регулярно возникающего в различных сферах жизни у пациентов, подверженных неврозам.

Наконец, отношения врача и пациента должны приводить к терапевтическому союзу между ними. Если все будет хорошо, настоящая совместная работа, основанная на взаимоуважении и готовности к полноценному диалогу, завершится правильным выбором стратегии лечения (тем не менее важно, чтобы каждый действовал в рамках своей роли). Такой продолжительный терапевтический союз под наблюдением врача и при поддержке пациента имеет огромное значение в случае хронического заболевания и помогает при длительном лечении. Он может включать и других людей, особенно близких родственников, способных принести существенную пользу. Но они могут играть и отрицательную роль: либо подвергают сомнению эффективность лечения, не обладая никакими медицинскими знаниями, либо, напротив, оказывают сильное давление на больного, заставляя его лечиться, что часто дает противоположный результат.

Матье 18 лет, он жалуется на атопический дерматит. Местное лечение больше не приносит результатов, и, что вполне логично, ему предложили системное лечение (инъекции или таблетки). Матье отнесся к этому предложению с пониманием с учетом удобства и, главное, эффективности такого лечения. Но вмешалась его мать, сказав, что она всегда лечила его кремами и будет продолжать это делать, потому что предлагаемое системное лечение токсично для организма. Как и любая терапия, системное лечение имеет побочные эффекты, но баланс рисков и эффективности явно оказывается в пользу предлагаемой схемы лечения. Матье больше не слушает доводы врача и говорит, что предпочитает подождать…