Читать книгу "Кожа. Как у тебя дела? - Лоран Мизери"

Маэлю 18 лет. У него атопический дерматит, который почти прошел к шестилетнему возрасту, но год назад болезнь начала резко прогрессировать. На прием он пришел с матерью. В кабинете она заняла обычное место пациента, как раз напротив меня, а Маэль сел в стороне так, что из-за экрана компьютера мне его почти не было видно. Мать, производившая впечатление милой женщины, сразу же начала рассказывать о его болезни, утверждая, что она имеет психологическое происхождение: по его словам, болезнь вернулась, когда Маэль стал жить в интернате. Поэтому она просит назначить ему соответствующее лечение. Я был озадачен и спросил у Маэля, что он об этом думает. Это вызвало у него раздражение, и он ответил, что не понимает, зачем нужны все эти вопросы – он пришел только для того, чтобы ему выписали кремы. Его раздражение усилилось, когда он заявил, что мать хочет выставить его сумасшедшим.

Обе истории хорошо показывают как положительную, так и отрицательную роль, которую может сыграть окружение. В первом случае жена не только помогает мужу выразить словами страдание, но и осознать его, становясь для больного важной опорой в борьбе с болезнью. Однако необходимо, чтобы и сам больной просил близких людей о помощи или, по крайней мере, они действовали осторожно и деликатно. Зато второй случай наглядно демонстрирует, как окружение может разрушить любую попытку психодерматологической терапии: сначала мать занимает место больного сына под предлогом консультации, причем ситуация воспринимается матерью и сыном по-разному, а затем выдвигает более или менее обоснованные психопатологические гипотезы и пытается навязать свою волю. Если бы у Маэля была возможность сесть на то место, которое по праву предназначалось именно ему, а не матери, чтобы рассказать то, что ему хотелось, ответив на прямые вопросы об обстоятельствах рецидива атопического дерматита, тогда можно было бы выбрать подходящую терапию. Если бы его мать не пришла на прием вместе с ним, пользы от этого наверняка было бы больше. Впрочем, мне часто приходилось с удивлением наблюдать, как некоторые матери навязчиво вмешиваются в жизнь 16– и даже 18-летних детей. Очень похоже, что Маэль принял решение уйти жить в интернат, чтобы сбежать от матери, которая хочет доказать ему, что экзема обострилась из-за того, что он решил жить отдельно от нее.

Патрисия обнаружила у себя псориаз в 25 лет. Во время первой консультации она узнала о своей болезни немного, поэтому продолжила поиски информации в интернете и попала на сайт ассоциации больных псориазом. На сайте она нашла много полезного, но некоторые сведения вызвали беспокойство, как, например, тот факт, что окончательно вылечиться от псориаза невозможно. На сайте был указан номер телефона, по которому она и позвонила. Ей ответили понимающим и участливым голосом на все вопросы. Телефонный разговор произвел на Патрисию очень приятное впечатление и помог ей успокоиться. Ей также дали координаты врача, хорошо разбиравшегося в ее болезни.

Есть интернет-сайты и некоторые ассоциации, полюбившие этот новый коммуникативный инструмент, которые распространяют ложную и даже опасную информацию, изолирующую больных или еще больше сбивающую их с толку, усиливая серьезные психиатрические расстройства. Но к большинству ассоциаций это никак не относится: они делают прекрасную работу, активно устанавливают хорошие отношения больных друг с другом и врачами, им можно полностью доверять.

НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АССОЦИАЦИИ

Франция псориаз, Французская ассоциация экземы, Французская ассоциация витилиго, Французская ассоциация пемфигуса и пузырчатых дерматитов, Французская ассоциация больных синдромом Шегрена и синдромов сухости кожи, Французская ассоциация волчанки, Французская ассоциация больных склеродермией, Французская ассоциация нейрофиброматоза и болезни Реклингхаузена, Ассоциация АННА, Международная ассоциация очаговой алопеции и эластолизиса (Cutis laxa).

К сожалению, этот список неполный! Некоторые ассоциации входят в состав Альянса редких заболеваний[14].

Отношения врача и пациента

Основную роль в лечении играет врач, но в этот процесс могут быть вовлечены и другие специалисты в области здравоохранения: например, психологи, медицинские сестры или фармацевты. В больнице в совместной терапии принимает участие весь коллектив медработников. Что же касается этой книги, в первую очередь нас, конечно, интересуют дерматологи, терапевты и психиатры.

В отношениях врача с пациентом (в которые иногда, словно паразит, вмешивается третья сторона – интернет) их позиции расходятся. Пациент страдает и знает, что чувствует, обладая определенными знаниями о болезни. К тому же это единственный человек, которому известны подробности своей жизни – как личной, так и профессиональной. Что касается врача, он получал специальное образование в течение как минимум десяти лет[15]; имеет познания в области медицины и психологии, которые у всех врачей будут разными. Он привык к различным реакциям своих пациентов, по крайней мере, если слушает их…

Обычно выделяют три типа отношений врача и пациента. В патерналистской модели, которая раньше была самой распространенной, считалось, что врач знает, а больной слушается. В информационной модели, обретающей сейчас все большую популярность, врач знает, информирует пациента, а тот сам решает, что будет делать с этой информацией. На практике эти две модели не реалистичны, не желательны, и, к счастью, существует третий тип – совещательная модель: врач и пациент ведут диалог и вместе решают, что делать дальше, выбирая наиболее подходящий способ действий. Каждый вносит собственный вклад в такое решение, а он очень разный по природе. Такой подход называется «совместное решение врача и пациента».

Оксансу 17 лет, у него угревая сыпь. Он посетил первого дерматолога. Доктор осмотрела его и сказала, что необходимо использовать крем Х утром, затем наносить гель Y для лечения угревой сыпи и, наконец, средство Z от раздражения, а вечером делать то же самое. В этой патерналистской модели по внешнему виду повреждений врач быстро поняла, какие способы терапии теоретически необходимы. Но Оксанс так и не стал лечиться по предложенной схеме, поскольку, во-первых, ему ничего не объяснили, а во-вторых, он терпеть не может наносить кремы и гели себе на кожу.

Тогда он пошел к другому дерматологу. Она долго рассказывала про угревую сыпь, а затем предложила на выбор около десяти возможных способов терапии. Но Оксанс сказал, что не может выбрать сам, как ему лечиться. Наконец с третьим дерматологом все прошло как нельзя лучше. Она сказала Оксансу, что у него смешанное акне (ретенционное и воспалительное), объяснила, как оно проявляется и какими способами можно его лечить. Интересно, что схема лечения была той же самой, что и на приеме у первого дерматолога. Она спросила у Оксанса, что он об этом думает, и тот ответил, что хотелось бы использовать как можно меньше кремов и мазей. Они решили ограничиться вечерним уходом за кожей с нанесением необходимых средств для лечения угревой сыпи. Если этого будет недостаточно, придется делать то же самое и утром. И, наконец, он будет использовать увлажняющие и восстанавливающие средства только в случае непереносимости основных препаратов.