Читать книгу "Записки гинеколога. Сборник - Дмитрий Михайлович Лубнин"

лучше всего искать лабораторию, где этот анализ делают методом TUNEL.

8. Внешние факторы — в этом пункте говорят, что если вы бросите курить, пить, наркотиками баловать и матом ругаться, а также покинете вредное предприятие и из промышленного района Челябинска переедете на Мальдивы, шанс на вынашивание беременности повысится.

9. Психологический фактор. Имеет довольно большое значение. Нужна работа с репродуктивным психологом или просто хорошим психотерапевтом. Надо исключить страх беременности, страх осложнений беременности и рождения больного ребенка, внутреннее нежелание беременности, страх неудачи и т. д.

10. Необъяснимое невынашивание беременности — увы, но это 50 % случаев. Тут радует лишь тот факт, что даже если у вас уже было два прерывания беременности и все причины исключены, шанс выносить следующую беременность составляет 50–70 %, но снижается до 40 % у женщин старше 40 лет.

Чем точно не надо заниматься в процессе поиска причин невынашивания: сдавать анализы на антиспермальные антитела и антитела к ХГЧ, сравнивать свои аллели HLA с аллелями мужа, иммунизироваться лейкоцитами мужа, вводить в себя иммуноглобулины и принимать глюкокортикоиды, искать скрытые инфекции (уреаплазму, микоплазму, цитомегаловирус и т. д.), высевать флору из всех мест и лечить ее антибиотиками.

Отдельно надо развеять миф про недостаточность второй фазы цикла (проблемы с желтым телом, низкий прогестерон). Споры не умолкают, так как на теоретическом уровне всё кажется очевидным: прогестерон поддерживает течение беременности, значит, если его мало, беременность прерывается. Но ежегодно выходят метаанализы, показывающие, что назначение прогестерона не повышает вероятность вынашивания беременности. Есть отдельные публикации, где говорится, что при привычном невынашивании прогестерон может помочь, но не тот, который вам назначают («Утрожестан» или «Дюфастон»). Речь идет о синтетическом прогестероне, который колют внутримышечно.

В заключение хочу сразу же ответить на ваш вопрос — нет, мы не имеем права в рамках простой подготовки к беременности или после первого прерывания беременности проводить все эти обследования. Дело в том, что за некоторым исключением (отдельные заболевания и пороки матки) все остальные причины можно интерпретировать только через призму неудачного вынашивания и лечить, только если были два прерывания. Лечение этих причин совсем не гарантирует удачную беременность, а лишь на несколько десятков процентов повышает вероятность благоприятного исхода. Как и бесплодную пару мы можем обследовать и лечить только после того, как они докажут, что за год (6–8 месяцев после 30 лет) регулярной половой жизни у них ничего не получилось.

Мой вам совет — не вините ни себя, ни врачей в прервавшейся беременности и не сожалейте об упущенной возможности что-то исправить. Не надейтесь найти точный ответ на вопрос, почему не получается выносить, можно только предполагать и пытаться, устраняя причины, повысить шансы. Примите как данность, что беременность — практически непознанная для медицины сфера, где мы действуем методом тыка и с замиранием сердца ждем результата от этого тыка. Теперь у вас есть план, действуйте со своим врачом в одной команде, и всё получится.

Стимуляция овуляции

Тяжела и неказиста судьба российской женщины, решившей вылечить бесплодие. В подавляющем большинстве случаев лечить ее возьмутся гинекологи, не потрудившиеся в свое время выучить регуляцию менструального цикла, да и сейчас, видимо, для них есть темы поинтересней. Берусь так утверждать, поскольку невозможно, зная регуляцию цикла, для стимуляции овуляции назначать: «Дюфастон», «Утрожестан», КОК, «Прогинову», «Дивигель», «Цикловит» и т. д. Только полное непонимание механизмов взаимодействия яичников и гипофиза может заставлять добавлять к «Клостилбегиту» «Дивигель» («Прогинову»), а также колоть «Овитрель» или ХГЧ в каждом цикле стимуляции, а потом назначать «Дюфастон» с «Утрожестаном». Понимаю, что последние два предложения вызвали у вас боль, но это как в хорошем триллере — вначале какая-то непонятная сцена, а потом черный экран и текст: за 6 месяцев до этого. Поехали! Всем потерявшим овуляцию посвящается.

Если у вас регулярный цикл, у вас бывает овуляция, и в норме на 12 циклов в год она должна быть в 9–10 циклах. Причин для нарушения овуляции ограниченное количество. Стимулировать овуляция для наступления беременности надо только в одном случае — при СПКЯ, так как в других ситуациях (гипотиреоз, гиперпролактинемия, адреногенитальный синдром и стресс) она начинает происходить сама, как только убрана причина, ее блокирующая.

Существует два вида стимуляции яичников — чтобы вырастить много фолликулов (это необходимо при проведении ЭКО) и чтобы вырастить один фолликул (если предполагается естественная беременность). Для стимуляции множества фолликулов используют прямые индукторы («Пурегон», «Гонал»), представляющие собой синтетический ФСГ — об этом я писать не буду, так как это вотчина репродуктологов. Разберем стимуляцию овуляции для естественной беременности. Прежде чем заниматься стимуляцией овуляции, надо точно знать, что в формуле беременности (овуляция + проходимые трубы + нормальная матка + хорошая спермограмма = беременность) есть только одна переменная — овуляция. То есть всё остальное должно быть проверено и установлено, что других причин бесплодия нет.

Чтобы понимать, как проводится стимуляция овуляции, надо знать механизм роста фолликулов в яичнике. Начнем с начала цикла — это первые дни менструации. В этот момент в яичниках все фолликулы маленькие, незрелые и они производят очень мало эстрадиола (женский половой гормон). Гипофиз анализирует уровень эстрадиола в крови и, если он падает ниже определенного уровня, начинает вырабатывать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). ФСГ заставляет яичники отобрать группу фолликулов и пустить их в рост. В процессе роста фолликулы наращивают производство эстрадиола. Чувствуя по уровню нарастания эстрадиола, что яичники реагируют, гипофиз усиливает производство ФСГ, пока не будет достигнута определенная концентрация эстрадиола в крови. Как только она достигается, происходит резкий выброс второго гормона гипофиза — ЛГ, и разрыв доминантного фолликула (овуляция). Яйцеклетка выходит из фолликула и идет ждать сперматозоиды в трубу. На месте разорвавшегося фолликула возникает временная железа — желтое тело, которое 12–14 дней производит прогестерон, и, если беременность не наступила, желтое тело погибает и начинается менструация, если беременность случилась — желтое тело работает и поддерживает беременность до 16 недели.

Как вы заметили, между яичником и гипофизом в процессе выращивания фолликулов существует обратная связь. Представьте, что есть офис управляющей компании и производство, к примеру, пирожков. Когда в офис поступает информация, что на полках пропали пирожки, он отправляет на производство приказ (ФСГ) производить пирожки и следить за насыщением рынка и заполняемостью прилавков, продолжая стимулировать, пока все полки магазинов не будут заполнены. В этом суть взаимодействия яичников и гипофиза. Когда эта связь нарушена (как при СПКЯ), заставить вырабатывать ФСГ мы можем только обманом. С помощью препаратов мы создаем временный дефицит эстрадиола в крови, обманутый гипофиз приходит в себя и начинает стимулировать продукцию ФСГ, что запускает