Читать книгу "Записки гинеколога. Сборник - Дмитрий Михайлович Лубнин"

предупредить, что просто так проводить себе лечение ХЕ нельзя. Бесконтрольный прием антибиотиков опасен. Должны быть строгие показания. Проблема ХЕ очень ярко показывает, что не во всех случаях наличия заболевания требуется его диагностика и лечение. Это очень сложная проблема, которая до сих активно дискутируется. То есть у вас может быть ХЕ, и это на вашей жизни никак не отразится, и пока у вас не появилась проблема в наступлении или вынашивании беременности, нет показаний для обследования и лечения.

Привычное невынашивание беременности

Никогда не сдавайтесь! Никогда не уступайте! Никогда-никогда-никогда — ни в чем: ни в великом, ни в ничтожном, ни в большом, ни в малом, — если только честь и здравый смысл не велят вам поступить иначе.

Уинстон Черчилль

Наконец-то я решился написать этот пост. Мои сомнения в большей степени были обусловлены не сложностью темы, а необходимостью донести до вас неприятную для осознания вещь. У нас нет никаких точных знаний о начале и течении беременности и, что особенно печально, о причинах ее прерывания. «Док, это, может быть, у вас нет знаний? Может подучиться стоит вместо того, чтобы писать? Мне четко врачи сказали, что беременность прервалась потому-то. Я уверена, если бы я принимала такой-то препарат, я бы спасла свою беременность. Если бы врачи вовремя выявили у меня такое-то заболевание и сделали бы назначение, всё бы получилось, а так одна халатность…» Увы, надо признать, что в подавляющем большинстве случаев мы не знаем причину прервавшейся беременности, а лишь предполагаем и то неточно. Все уверенные заявления коллег пусть останутся на их совести, мне всегда казалось, что с пациентами надо быть честным и уметь говорить «я не знаю», чем придумывать объяснения, как бы сами пациенты ни хотели бы обманываться. Единственная очевидная причина прерывания беременности — хромосомные нарушения у эмбриона. В этом случае организм останавливает такую беременность сам, и если было выполнено молекулярно-генетическое исследование эмбриона, причина достоверно устанавливается. Во всех остальных случаях ничего не понятно. Женщины могут беременеть и вынашивать беременность практически при всех ситуациях, которые, как я расскажу ниже, являются причинами невынашивания беременности, и в то же время прерывать одну беременность за другой при отсутствии каких-либо причин. У одних организм вбирает в себя весь медицинский справочник и беременность протекает нормально, другие же на лютом ЗОЖе с отменным здоровьем выносить не могут.

Первое, что надо знать, — 10–15 % всех беременностей прерываются в первом триместре, при этом с возрастом (старше 35 лет) этот показатель может достигать 50 %. Тут не учитываются биохимические беременности, когда после небольшой задержки начинаются месячные, а анализ на ХГ показывал беременность. После однократного прерывания беременности обследование проводить не рекомендуют, так как это допустимое явление. Если же прерываний 2 и более на сроке до 20 недель, проблему уже называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Встречается ПНБ у 2–5 % пар. Есть разные определения диагноза, в некоторых странах ПНБ ставят только после трех прерываний, где-то уточняют, что после двух, но при генетическом подтверждении нормального строения эмбриона. ПНБ бывает первичный — когда не было родов, и вторичным, когда беременность не получается у женщины, уже родившей хотя бы одного ребенка.

Предполагается несколько причин ПНБ, но в 50 % случаев причину установить не получается, тогда говорят о необъяснимом ПНБ. Это как раз то, о чем я говорил в начале, несмотря на большие достижения медицинской науки, большая часть того, что касается механизма вынашивания беременности, нам неизвестна. Что интересно, даже при выявлении причины ПНБ, ее устранение не гарантирует вынашивания, а лишь повышает шанс.

Если вы столкнулись с такой проблемой, вот какие причины надо исключить.

1. Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, при котором поражаются клетки эндотелия сосудов, что приводит к микротромбозам. Сдают кровь на волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину 1 с двухкратным повтором анализов в течение 12 недель. Лечение: аспирин 80 мг до зачатия, с положительного теста добавляются низкомолекулярные гепарины до родов и в течение 4–6 недель после.

2. Исключение пороков развития матки или заболеваний матки, мешающих вынашиванию. К заболеваниям относят: миома матки, полип эндометрия, аденомиоз (2–3 ст.), синехии (спайки); Самые частые пороки: полная или неполная перегородка в полости, однорогая матка и т. д. (седловидная и двурогая с полноценными рогами — не проблема). Для диагностики используют УЗИ, МРТ, гистероскопию, гистеросальпингографию. Лечение: хирургические устранения дефектов и выявленных заболеваний.

3. Эндокринные факторы — в большей степени значение имеет гипотиреоз, который можно легко заподозрить по анализу на ТТГ, при этом желательно, чтобы его уровень был не более 2,5, так как даже субклинический гипотиреоз может иметь значение. К этому же пункту также относят и декомпенсированный сахарный диабет, ожирение, гиперпролактинемию, но эти состояния часто имеют выраженную клиническую картину и их лечение обсуждается перед любой беременностью. Медикаментозное лечение.

4. Генетические нарушения у родителей. Речь идет о так называемых сбалансированных транслокациях, которые не проявляются у вас, но могут отражаться на создаваемом вами эмбрионе. Это довольно редкая причина, более того, у родителей с такими транслокациями могут рождаться здоровые дети. Для оценки берут кариотип обоих родителей. Наиболее показан этот анализ тем, у кого в роду были случаи наследуемых заболеваний или хромосомных патологий. Решение вопроса — после консультации с генетиком. Возможно, ЭКО с ПГД (генетическая оценка эмбрионов до переноса).

5. Хронический эндометрит — нет полного согласия о роли этого фактора. Диагноз устанавливается только на основании иммуногистохимического исследования, а не обычной гистологии. Выявление более 5 CD138 лимфоцитов позволяет заподозрить наличие эндометрита. Лечение антибиотиками. Препарат первой линии: «Доксициклин» 100 мг 2 раза в день 14 дней.

6. Наследственные тромбофилии. Их роль также считается сомнительной. Во многих исследованиях было показано, что антикоагулятная терапия не повышала частоту вынашивания беременности. В большей степени подобное обследование рекомендуется тем, кто уже столкнулся с тромбозами и тромбоэмболиями, у кого были такие состояния у родственников первой линии, а также тем, у кого во время предыдущих беременностей были: преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, задержка развития плода, внутриутробная гибель плода и другие акушерские проблемы. Оптимально взять анализы на: F2, F5, PT, PCD, PSD, ATIII, MTHFR. Лечение: нет четких рекомендаций об эффекте антикоагулянтной терапии (аспирин+ НМГ), однако ее применяют. Сразу укажу, что «Курантил», «Актовегин» и прочие фуфломицины не применяются. Антикоагулятная терапия во время беременности ограничивается только низкими дозами аспирина и низкомолекуляными гепаринами («Фраксипарин», «Клексан»).

7. Фрагментация ДНК сперматозоидов. Даже при нормальной спермограмме сперматозоды могут иметь дефекты, которые отражаются на качестве эмбрионов. Есть специальный анализ, который позволяет оценить фрагментацию ДНК —