Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Тереза Геллер прожила после операции по удалению опухоли выходного отдела желудка всего на три месяца дольше, чем пациент, который вообще впервые за всю историю хирургии перенес такую операцию. Хотя сегодня мы рассматриваем оба случая как абсолютные неудачи, Теодор Бильрот со своим «случаем Геллер» стал героем, а о Жюле Эмиле Пеане, который за два года до этого успешно провел операцию, названную позднее в честь Бильрота, практически никто не вспоминает, потому что его пациент скончался на пятый день.

В конце XIX века они оба были выдающимися хирургами. В Париже, культурном центре мира, работал Пеан, уверенный в себе хирург, который установил пекарю платиновый протез, а Бильрот был уважаемым профессором в Вене, научном центре мира.

Опухоль выходного отдела желудка была тогда одним из наиболее распространенных видов рака. Почему сегодня ситуация изменилась, мы точно не знаем. Вероятно, это связано с изобретением холодильника. Важным фактором развития рака желудка на уровне выходного отдела является наличие определенных бактерий. Повторные желудочные инфекции, вызванные пищевым отравлением из-за испорченной еды, могут вызвать рак желудка в очень молодом возрасте. В XX веке этот вид рака, скорее всего, стал реже возникать в связи со стремительными улучшениями способов производства и консервирования продуктов питания. Однако в XIX веке болезнь встречалась часто, и у хирургов не имелось никакого способа ее лечить – что было особенно огорчительно, потому что умирать от такого заболевания, то есть голодной смертью при постоянных болях, тошноте и жажде – это конец жизни в нечеловеческих муках. Человек продолжал существовать буквально как живой труп. Было ясно, что хирург, которому удастся решить эту проблему путем операции, получит звание международного героя.

Во второй половине XIX века, впервые в истории, стали наконец соблюдаться два основных условия для такой рискованной операции: общий наркоз (Мортон, 1846, Бостон, глава 10) и антисептика (Листер, 1865, Глазго, глава 11). Стать первым, кому удастся провести успешную дистальную гастрэктомию – операцию по удалению (эктомии) нижней (дистальной) части желудка (gaster), – было чем-то вроде состязания со временем для великих профессоров мира хирургии. Такая операция действительно была обречена стать новой вехой в истории хирургии. Хотя пациент Пеана и пережил дистальную гастрэктомию в апреле 1879 года, все же хирургу не удалось вывести его из тяжелого послеоперационного периода. Пациент не мог потреблять достаточное количество жидкости, а прямое введение жидкости через вены, которое сегодня мы называем инфузией, еще не было изобретено. Пеан опубликовал свое достижение в Gazette des Hôpitaux под названием «De l’ablation des tumeurs de l’estomac par gastrectomie»[33]. Обратите внимание на множественное число, tumeurs. Оно дает понять, что Пеан думал, будто отныне все опухоли желудка операбельны. Спустя полтора года немецко-польский хирург Людвик Ридигер попытался провести такую операцию, но его пациент не прожил и одного дня.

Это была коварная операция. На первый взгляд простая, на деле она оказывалась сложной по многим параметрам. Никто из хирургов того времени не был полностью осведомлен о технике ее проведения. По их публикациям становится понятно, что они прежде всего беспокоились о технике соединения концов двух органов – это действие сегодня не считается самой трудной фазой операции. Было три сложных момента. Во-первых, конец желудка расположен на стыке важных структур брюшной полости. В непосредственной близости находятся уязвимый желчный проток, воротная вена, артерия двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Даже при условии, что желудок в нормальном, здоровом состоянии, трудно отделить выходной отдел желудка от окружающих структур, не повредив их. И это особенно актуально в случае опухоли, которая выросла в этой среде. Во-вторых, желудочный сок представляет собой соляную кислоту. Даже крошечное отверстие в шве между желудком и двенадцатиперстной кишкой приведет к разъеданию структур и перитониту, а эффективных противокислотных препаратов в то время еще не существовало. В-третьих, двенадцатиперстная кишка, в которую входит желудок, прочно закреплена в задней части живота. Таким образом, можно говорить о некоторой степени везения, если конец двенадцатиперстной кишки можно будет легко подвинуть ближе к выходному отделу желудка.

Пациентка Бильрота была близка к смерти. Ей было 43 года. Уже несколько недель ее организм не принимал пищу, и она лишь маленькими глоточками пила кислое молоко. Опухоль размером с яблоко хорошо прощупывалась в верхней части живота истощенной женщины. Бильрот промыл ее желудок перед операцией четырнадцатью (!) литрами теплой воды. 29 января 1881 года он совершил историческое вмешательство. Эта операция вмиг превратила его в героя, и даже сегодня хирурги все еще говорят о нем с благоговейным уважением.

Позднее, правда, пришлось признать, что великому Теодору Бильроту сильно не хватало благоразумия современного хирурга. Главная претензия, пожалуй, состоит в том, что он сосредоточил свое внимание на опухоли, а не на пациенте. Силы исхудалых пациентов Пеана, Ридигера и Бильрота были на исходе. Это делало операцию для хирурга немного проще как технически, поскольку на пути почти не было жировой ткани, так и морально, потому что бездействие привело бы к мучительной смерти. Однако сегодня мы знаем, что истощение представляет собой не преимущество, а огромный риск серьезных осложнений после операции. Кроме того, речь шла о сложной операции, при которой необходимо было соблюдать, по меньшей мере, основные меры предосторожности. Максимальная безопасность, например, требует хорошей экспозиции – это означает, что не только опухоль, но и ее окружающая среда должна быть четко видна. Поэтому не нужно жалеть ни затрачиваемого времени, ни усилий и «обнажить», помимо опухоли, еще и орган, из которого она исходит, а также наиболее важные структуры в непосредственной близости.

Скобки

В 1907 году венгр Хюмер Хюльтл нашел решение проблемы, состоящей в том, что в случае кишечных швов из отдельных «стежков» надежность всего шва зависит от надежности каждого отдельного «стежка». Он исходил из того, что раны можно будет закрывать более прочно, если удастся накладывать все «стежки» одним действием, то есть автоматически делать весь шов за один раз. Он изобрел огромный степлер с большим количеством скобок, которые одновременно закреплялись в ткани. Аладар фон Петц, еще один венгр, по этому образцу разработал удобный аппарат, который уже в двадцатые годы использовался хирургами как особая техника для особых случаев. Однако после Второй мировой войны хирургическая техника накладывания скобочных швов при помощи степлеров с западной стороны железного занавеса была забыта, в то время как хирурги восточного блока, по-видимому, продолжали ее использовать. В Советском Союзе степлеры были усовершенствованы. Тем не менее западные хирурги не знали, как работали их коллеги в восточном блоке, и этот факт остался для них неизвестным. В шестидесятые годы американский хирург Марк Равич, будучи в Москве, обнаружил такой советский аппарат в витрине магазина. Он едва мог поверить своим глазам, потому сразу же купил его, привез домой и показал одному производителю, который по данному образцу стал изготавливать в промышленных масштабах Surgical Stapler Devices, хирургические степлеры. Они завоевали весь мир. Сегодня почти ни одна операция на желудке или кишечнике не обходится без скобок.