Читать книгу "Через поражения — к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе? - Тим Харфорд"

Более корректные меры безопасности, конечно, смогут сработать по-другому, однако опыт техногенных катастроф показывает, что создать меры безопасности, которые не имели бы отрицательного эффекта, труднее, чем кажется. Но если «нанизывание» одной системы безопасности на другую не является панацеей ни от промышленных, ни от финансовых катастроф, то чем же тогда лечить эту болезнь?

4. «Операторы АЭС вконец растерялись»

Когда в 1979 г. произошла авария на атомной станции «Тримайл-Айленд», Америка оказалась как никогда близка к крупномасштабной катастрофе. Все началось из-за того, что инженеры, пытавшиеся прочистить забитый фильтр, позволили стакану воды протечь не в ту систему. Сама по себе безобидная протечка вызвала срабатывание основных насосов, подававших воду в теплообменник, паровые турбины и градирни[35]. Теперь реактор нужно было охлаждать каким-то иным способом. То, что последовало дальше, представляет собой классический пример лавинообразного нарастания сбоев, каждый из которых можно было легко исправить, но вместе они привели к системной аварии, описанной Чарльзом Перроу.

Два аварийных насоса должны были начать прокачку воды через контур реактора, но на обоих вентили после профилактических работ оказались по ошибке закрыты. Об этом операторов должны были проинформировать световые сигналы, но лампочки оказались закрыты бумажной табличкой со словом «ремонт», висевшей на тумблере. Как только реактор стал перегреваться, автоматически открылся спусковой клапан, как на скороварке. Когда давление вновь пришло в норму, он должен был закрыться, но его заклинило в открытом состоянии, что вызвало опасное падение давления в реакторе.

Если бы операторы поняли, что клапан не может закрыться, то они могли бы перекрыть другой вентиль, расположенный ниже по трубе. Но панель управления показывала, что клапан закрылся нормально. На самом деле – сигнал означал, что клапан нужно привести в нормальное состояние. Пока они соображали, что происходит, начальник смены стал подозревать, что спусковой клапан открыт, и отправил сотрудника посмотреть на датчик температуры. Инженер доложил, что температура нормальная, потому что ошибочно посмотрел на другой датчик.

Это была серьезная ошибка, но объяснимая в такой ситуации. Какофония из более чем 100 аварийных сигнализаций затрудняла разговоры между людьми. Панель управления безумствовала: на ней было почти 750 сигнальных ламп, каждая из которых имела буквенный код, и одни были расположены рядом с соответствующим тумблером, а другие вдалеке от него. Одни лампы располагались над тумблерами, другие – под ними. Красные лампы указывали на включенное оборудование, зеленые – на выключенное. Но поскольку отдельные лампы были обычно зелеными, а другие обычно красными, даже хорошо обученный оператор не всегда мог правильно разобраться во множестве мигающих лампочек и быстро обнаружить неполадку.

В 6.20 утра на работу заступила новая смена. Именно она поняла, что перегретая охлаждающая жидкость уже больше двух часов вытекает из реактора. Новая смена быстро справилась с ситуацией, но к тому времени больше 12 0000 л очень токсичной жидкости уже успело вытечь, хотя расплавления топливных элементов удалось избежать. Если бы индикаторы были разработаны умнее, то с ситуацией можно было бы справиться намного быстрее.

Я спросил главу департамента ядерной безопасности МАГАТЕ Филиппа Жаме, какие уроки удалось извлечь из аварии на АЭС «Тримайл-Айленд». «Когда анализируешь то, что произошло, то приходишь к выводу, что все операторы АЭС вконец растерялись», – ответил он.

Жаме говорит, что после этой аварии много внимания стали уделять тому, что должны знать операторы и как донести до них это знание наиболее доступным образом. Задача сводится к тому, чтобы операторы никогда больше не пытались взять под контроль аварийный реактор под звуки сотен аварийных сигналов при тысяче мигающих лампочек.

Урок не прошел незамеченным для АЭС «Хинкли-Пойнт», которая высится на берегу Бристольского пролива на юго-западе Англии. Некогда она была открыта для посещения школьников, а теперь вокруг нее создан целый лабиринт блокпостов, а по периметру высится забор. В центре площадки, которую я посетил в один из ненастных дней конца июля, стоит серое бетонное здание, в котором находятся два ядерных ректора. Неподалеку от него расположено невысокое офисное здание, которое выглядело бы более уместно в каком-нибудь технопарке. В офисном здании есть тренажер, который почти полностью имитирует диспетчерский зал АЭС. Тренажер выглядит как в 1970-е: массивные металлические консоли и не менее массивные переключатели. Добавлены лишь современные плоские дисплеи, как в настоящей диспетчерской, чтобы получать дополнительную информацию о реакторе с помощью электронных датчиков. Скрытый от глаз мощный компьютер имитирует работу реактора, и его можно запрограммировать на любой сбойный режим.

«С годами появилось много новшеств, – объясняет Стив Митчеллхилл, инструктор тренажера, ставший моим экскурсоводом. – Кое-что выглядит, как будто это сделано “для красоты”, но это далеко не так. Это попытка снизить влияние человеческого фактора». Под человеческим фактором имеются в виду, конечно, ошибки операторов АЭС. И Митчеллхилл всеми силами старается обратить мое внимание на очень простое нововведение, появившееся в середине 1990-х: цветовые схемы, позволяющие операторам даже в минуты паники определить, какие переключатели и индикаторы связаны друг с другом. Одно это немудреное средство помогло бы справиться с аварией на АЭС «Тримайл-Айленд» всего за несколько минут.

Для финансовых регуляторов этот урок может показаться непонятным. Однако та же неразбериха и те же многократные ошибки, которые привели к аварии на «Тримайл-Айленд», возникали и при принятии решений по выходу из финансового кризиса. Во вторую неделю сентября 2008 г. все происходило так же, как на АЭС. Все не сводили глаз с Lehman Brothers, который к тому времени уже имел серьезные проблемы. Одним из тех, кто следил за этим банком, был Тимоти Гайтнер, в то время – президент Федерального резервного банка Нью-Йорка. Гайтнер едва завершил трансатлантический перелет, как генеральный директор AIG Роберт Виллумстад уже попросил его о встрече. Журналист Эндрю Соркин писал, что Гайтнер заставил Виллумстада ждать полчаса, поскольку разговаривал по телефону с Lehman Brothers. Когда эти двое встретились, Виллумстад спросил, может ли AIG получить доступ к тем же заемным средствам Федерального резерва, которые доступны для инвестиционных банков.

Виллумстад передал Гайтнеру служебную записку, в которой говорилось, что рискованные финансовые контракты AIG достигли уровня $2 трлн 700 млрд, из которых более трети – это кредитно-дефолтные свопы и аналогичные деривативы, согласованные с 12 высшими финансовыми институтами. Если AIG рухнет, то это поставит на колени всю глобальную финансовую систему. Таким образом AIG представляла собой значительно большую угрозу, чем Lehman Brothers, причем совершенно неожиданную. Однако для Гайтнера еще не зазвучали тревожные колокола. В конце концов, AIG – это страховая компания, деятельность которой регулируется Казначейством США, а не Федеральным резервным банком Гайтнера. По какой-то причине – возможно, из-за усталости после перелета – он не нашел времени на то, чтобы изучить служебную записку Виллумстада. А может быть, записка было плохо составлена. Но как бы то ни было, Тим Гайтнер отложил вопрос об AIG и вновь занялся делами Lehman Brothers.