Читать книгу "Желчь & Ферменты - Сергей Сергеевич Вялов"

поджелудочной от разных причин, но чаще всего тоже после воспаления. Лучше всего кисту от кальцинатов отличает компьютерная томография (КТ). Она хорошо видит кальций, так как он очень плотный, и полости.

Типов кист бывает очень много. Это могут быть не только полости после воспаления, но и доброкачественные, и даже злокачественные опухоли. Важно не только отличить кисту от кальцината, но и определить тип и причину их появления. Для этого используют КТ и МРТ — два самых точных метода, чтобы рассмотреть внутренности поджелудочной железы.

Компьютерная томография считается методом первого выбора для обнаружения панкреатита и опухолей. Ее точность достигает 90 %. Причем проблемы можно выявить даже на ранней стадии. При панкреатите обнаруживают атрофию железы, камни в протоках, кисты, утолщение оболочки и тромбоз в селезеночной вене. Возможно увеличение размеров органа. Если же КТ используется для диагностики опухолей, то можно не только обнаружить сами опухоли, но и отличить плотные образования от жидких.

МРТ помогает определить как наличие кист в железе, так и их связь с поджелудочными протоками. Для этого процедуру проводят в режиме холангиопанкреатографии (МР-ХПГ) с внутривенным введением контрастного вещества. МРТ помогает понять, проходимы ли протоки.

МРТ: аденома или воспаление?

Про различия между очагами воспаления и поствоспаления на томографии

При воспалении врачи видят отечную и увеличенную в размере железу. Ее контуры нечеткие, плотность снижена. Из-за отека часто определяется жидкость в брюшной полости. Начало, пик и затухание воспаления проверяется анализами, а масштаб происходящих внутри железы изменений видно на МРТ. Любые опухоли, доброкачественные или злокачественные, можно отличить от воспаления при помощи МРТ или КТ с внутривенным контрастированием. Если есть подозрения, что это опухоль, то делают прокол и берут биопсию для оценки клеток, из которых она состоит.

ЭндоУЗИ — что внутри?

Про новые возможности ультразвука внутри

Эндоскопическое УЗИ точнее обычного (трансабдоминального), которое проводится через кожу живота. При эндоскопическом варианте метода датчик вводят через рот в двенадцатиперстную кишку — почти как гастроскопия. ЭндоУЗИ не менее эффективно, чем КТ, и обнаруживает камни в поджелудочной железе даже при размере менее 3 мм. Орган отлично видно во всех деталях. В дополнение можно использовать допплер для оценки кровотока. Исследование позволяет определить большинство заболеваний даже на ранней стадии. В том числе может быть обнаружен ранний хронический панкреатит по критериям Rosemont и протоковым критериям.

Обычно эндоУЗИ используют в таких случаях:

• Обнаружить хронический панкреатит — для оценки показаний для хирургического или эндоскопического лечения.

• Выявить аномалии протоков поджелудочной железы.

• Оценить размеры злокачественной опухоли поджелудочной железы и ее проникновение в соседние органы.

• Проконтролировать проведения процедур, например биопсии поджелудочной железы, аспирации кисты или нейролизиса чревного сплетения.

Это не исследование для простой проверки и даже не метод диагностики заболеваний первой линии. ЭндоУЗИ проводят в случаях, когда другие методы обследования, включая КТ и МРТ, не могут дать полного понимания ситуации.

МР-ХПГ и ЭР-ХПГ — что с протоками?

Про необходимость обследования протоков

Иногда нужно посмотреть, что происходит с протоками в поджелудочной железе. Раньше для этой цели использовали ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию (ЭР-ХПГ). Врач вводил инструменты через рот, пробирался в двенадцатиперстную кишку и вводил в протоки контрастное вещество, а затем по рентгеновским снимкам изучал состояние протоков.

Сегодня это исследование проводят все реже. Оно инвазивное, то есть в человека нужно что-то засовывать, и может вызывать инфекционные осложнения, включая панкреатит. Поэтому врачи применяют более безопасный вариант изучения желчных и поджелудочных протоков — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МР-ХПГ). Контрастное вещество для этой процедуры вводят внутривенно и определяют его расположение и состояние протоков с помощью МРТ. Процедура не вызывает дискомфорта и не дает осложнений.

Иногда обследование проводится после стимуляции выработки ферментов с помощью секретина. Вариант МР-ХПГ с секретиновым тестом помогает обнаружить начальные изменения протоков поджелудочной железы, псевдокисты, а также позволяет оценить резервы в работе органа: понять, настолько железа в принципе способна вырабатывать ферменты. Но проблема в том, что в России секретин не производят и не импортируют, поэтому вряд ли в ближайшее время будет возможно сделать такое исследование.

Дуоденальное зондирование: забери желчь

Про реальные возможности зондирования, историю и современность

Дуоденальное зондирование — мучительная процедура, которую впервые применили более века назад. Как и другие процедуры столетней давности, она почти не используется в современных клиниках.

Суть процедуры в том, что берут зонд диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, с металлическим наконечником с отверстиями на конце, и засовывают пациенту в рот. Затем зонд продвигают дальше, достигают двенадцатиперстной кишки и начинают собирать желчь. Обычно собирают три порции: А, В и С. Порция А содержит коктейль из самых разных пищеварительных соков, В — это желчь из желчного пузыря или пузырная желчь, С — желчь из протоков или протоковая желчь. Иногда также применяется особо изощренная форма мучений — многомоментное зондирование с получением образцов через каждые 5–10 минут. Тогда пробирок будет много, и букв латинского алфавита придется выучить гораздо больше.

Что можно определить по результатам? Много чего: воспаление, паразиты, бактерии, кристаллы холестерина, оценить плотность желчи, содержание желчных кислот, холестерина, билирубина.

На практике зондирование делают редко, потому что есть более точные и надежные способы проверки. Диагностировать болезни желчного пузыря и протоков можно другими, более человеколюбивыми методами с помощью анализов крови и кала или УЗИ органов брюшной полости. Иногда зондирование делают, чтобы взять образец желчи для посева на бактерии или обнаружить паразитов, которых не удается выявить другими способами. А иногда средневековую процедуру назначают средневековые врачи.

Хотя эта процедура изначально применялась как диагностическая, ее начали практиковать в санаториях как лечебную. Она действительно уменьшает давление в пузыре и протоках. Но это облегчение кратковременное и не приводит к излечению болезни. Нужно ли ехать в санаторий, чтобы сделать неприятную процедуру и получить симптоматический эффект на 3 часа? Тогда уже, чтобы получить хотя бы какой-то более или менее стойкий эффект, ее надо делать каждый день и по три раза в день перед каждым приемом пищи. Решайте сами.

Часть 5

Вылечиться: есть еду, пить ферменты или гнать желчь?

Глава 19

Просто добавь еды: полезные и вредные продукты

Про лечение едой и желчные