Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

печень отвалится. Ничего не спрашивай, просто не пей!» (шутка!) К слову, у нас одна из самых высоких смертностей от ССЗ в мире.

Высокопрофессиональный совет европейских и мировых экспертов пришел к заключению, что ряд обсуждаемых нежелательных эффектов относятся к абсолютным мифам.

В своей практике я практически не встречаю повышение АСТ/АЛТ на фоне статинов. И когда мне говорят, что они критичны для печени, я не понимаю, о чем речь. За год через меня проходит более тысячи пациентов. Большинство из них принимают статины. И вот за год значимое повышение трансаминаз на фоне терапии статинами я вижу у 2–5 человек максимум, и то на фоне больших доз, к примеру, розувастатин в дозировке 40 мг или аторвастатин (80 мг). Повышение трансаминаз не несет никакого вреда для печени и в 99 % легко решается.

Есть четкий алгоритм действий.

• Если уровень АСТ/АЛТ не выше 3 норм, следует продолжать прием статинов. Нужно понимать, что они работают в печени, а точнее, в клетках печени — гепатоцитах. Статины блокируют фермент ГМГ-коА-редуктаза, и повышение АСТ/АЛТ (трансаминаз) в первые 12 недель от начала приема препарата считается нормальной реакцией организма, но это повышение не должно превышать 3 норм.

Что такое 3 нормы? Верхняя граница нормы АСТ/АЛТ в большинстве лабораторий равна 40 ед/л, т. е. 3 нормы — это 3*40=120 ед/л.

Очень часто вижу такую картину: человек начинает принимать статины, и АСТ/АЛТ немного повышается, к примеру, до 50–60 ед/л. В этом нет ничего страшного. Это нормально. Спустя определенное время эти показатели опустятся до нормы. Но в ответ начинаются паника, крики: «Доктор убил мою печень!» Печень — уникальный орган в плане регенерации, она достаточно быстро адаптируется к внешним факторам, иначе каждая доза алкоголя или жирной/жареной еды убивала бы нас.

• Если уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, снижается доза статина или отменяется его прием. Контроль показателей через 4–6 недель. После нормализации уровня АСТ/АЛТ следует вернуться к прежнему приему статина или начать прием того же статина в меньшей дозе, но с добавлением эзетимиба. Также можно перейти на другой статин в эквивалентной дозе.

Пример: человек принимал розувастатин в дозировке 20 мг, на фоне чего повысился уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, т. е. более 120 ед/л. Отменяем статин на 4–6 недель. Спустя это время показатели АСТ/АЛТ пришли в норму, и мы можем вернуться к розувастатину в прежней дозировке, или назначить в меньшей дозе (10 мг), но с добавлением эзетимиба, или перейти на аторвастатин в эквивалентной дозе (в данном случае это аторвастатин в дозировке 40 мг) под контролем АСТ/АЛТ. Если повысился уровень АСТ/АЛТ на фоне одного статина, это не значит, что печень среагирует так же и на другой. Как я уже писал, это разные молекулы, у них разный метаболизм, один статин водорастворимый, другой жирорастворимый и т. д.

• Если спустя 4–6 недель показатели АСТ/АЛТ не пришли в норму, то следует искать другие причины повышения ферментов: жировой гепатоз, питание, алкоголь, гепатит и т. д. Если есть возможность, следует проконсультироваться с гепатологом.

Также статины могут повышать и другие показатели печени, такие как ГГТП, общий билирубин. Но мы должны ориентироваться на АСТ и АЛТ, в большей степени даже на АЛТ. Что касается билирубина, да, статины могут немного его повышать, но повышение уровня билирубина на фоне терапии встречается гораздо реже и не должно превышать норму более чем в 1,5 раза. Если билирубин повышен более чем в 2 раза, ищем другие причины его повышения: желчекаменная болезнь, холестаз (застой желчи) и т. д.; делаем УЗИ органов брюшной полости.

Какие статины менее безопасны для печени?

Во-первых, «старые» статины: симвастатин, ловастатин, правастатин.

Во-вторых, дженерики сомнительного качества, особенно нашего российского производства. Но бывают и хорошие дженерики.

Если сравнивать розувастатин и аторвастатин, то при приеме розувастатина побочные эффекты на печень встречаются чуть реже. Анализ баз Cochrane Collaboration, American College of Physicians Journal Club, включивший 42 848 пациентов, не выявил достоверного увеличения частоты подъема печеночных ферментов. Имеются данные, что частота повышения АСТ/АЛТ при приеме 20 мг аторвастатина или 10–40 мг симвастатина составляет 0,5 %. В исследовании, опубликованном в 2006 году, частота повышения АЛТ и АСТ при лечении 5 мг розувастатина составляла 0,05 %, 10 мг — 0,1 %, 20 мг — 0,1 %, 40 мг — 0,3 %. При лечении аторвастатином в дозировке 10 мг частота повышения АЛТ и АСТ составляла 0,1 %, 20 мг — 0,2 %, 40 мг — 0,5 %, 80 мг — 3,2 %. The National Lipid Association Statin Safety (США) констатирует, что частота бессимптомного повышения уровня ферментов печени при использовании начальных или средних доз не превышает 1 %. Этот показатель повышается до 2–3 % при применении любого статина в дозе 80 мг/сут.

Исследование JUPITER (~18 тыс. пациентов): частота развития печеночных побочных эффектов, связанных с терапией, в группе розувастатина (20 мг/сут) составила 2,4 %, а в группе плацебо — 2 %. Повышение АЛТ выше 3 норм, развившееся в любое время исследования, в группе розувастатина составило 1,4 %, а в группе плацебо 1 %.

Исследование AURORA (~3 тыс. пациентов): частота развития печеночных нарушений с повышением печеночных ферментов была схожа между группами сравнения. На розувастатине (10 мг/сут) — 4,8 %, плацебо — 3,9 %. Уровень АЛТ выше 3 норм повышался в 0,4 % случаев в обеих группах.

Исследование CORONA (~5 тыс. пациентов): АЛТ выше 3 норм у 3 из 2514 пациентов, получавших розувастатин в дозировке 10 мг, и у 5 из 2497 больных, принимавших плацебо.

В каждом исследовании было длительное наблюдение пациентов, около 5–6 лет. А не 2–3 месяца. Как видим, повышение ферментов печени наблюдается, но вероятность этого очень низкая, наравне с плацебо. А представляете, сколько было предотвращено инфарктов и инсультов? Эта чаша весов явно перевешивает.

Как я писал выше, на практике не так часто вижу пациентов с бессимптомным повышением АСТ/АЛТ, это единичные случаи. Если говорить о лекарственном гепатите на фоне терапии статинами, то таких пациентов за 11-летнюю карьеру я не видел ни разу. Пообщался с более старшими коллегами, в том числе и докторами наук, — картина та же. Я не исключаю его развитие, но риск критически мал. Что я вижу на практике? Все то же: «Доктор, я попила статин 10 дней, и у меня та-а-ак закололо в правом подреберье, что я бросила!» На самом деле, печень не болит! В печени нет болевых рецепторов, и поэтому даже самые грозные заболевания печени проходят без боли. Не зря гепатит С называют «тихий убийца». Болевые рецепторы есть в капсуле, которая окружает печень, и они раздражаются только при значительном ее увеличении. И когда таких пациентов с болью в правом подреберье просишь