Читать книгу "Остеопороз. Руководство для практических врачей - Аркадий Верткин"

Интенсивность внутриклеточного синтеза этого метаболита в клетках зависит преимущественно от уровня 25(OH)D3 в окружающих тканях и не связана с концентрацией 1,25(OH)2D3 в системном кровотоке [1].

Следовательно, при низкой сывороточной концентрации 25(OH)D активность 25(OH)D-1α-гидроксилазы может быть недостаточной для поддержания тканевого уровня 1,25(OH)2D3, достаточного для эффективной регуляции аутокринных и паракринных функций, а также для роста и функционирования клеток. Это объясняет наличие отрицательной связи с сывороточной концентрацией 25(OH)D у множества хронических заболеваний [1]. Было также продемонстрировано, что низкая сывороточная концентрация 25(OH)D является важным прогностическим фактором смертности от всех причин [1].

В понимании того, как уровень витамина D влияет на патогенез хронических заболеваний, важную роль играет тот факт, что большинство типов клеток синтезируют 25(OH)D-1α-гидроксилазу.

Следовательно, при недостаточности витамина D нарушаются специфичные для отдельных клеток сигнальные пути, опосредованные 1,25(OH)2D3/VDR, которые необходимы для нормального функционирования клеток.

В частности, данный механизм был продемонстрирован для остеопороза и многих злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и рак молочной железы.

Низкая сывороточная концентрация 25(OH)D была описана в качестве факторов риска таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет типа 2.

Кроме того, была установлена корреляция недостаточности витамина D с развитием сердечно-сосудистых симптомов, таких как стенокардия, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака и инсульт, а также с повышением смертности от хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий уровень 25-(OH) – витамина D может быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, хотя причинная взаимосвязь еще нуждается в уточнении в крупных интервенционных исследованиях.

Доказательства, подтверждающие наличие корреляции между дефицитом витамина D и заболеваниями миокарда, в настоящее время пересмотрены [1].

Кроме возможного прямого воздействия, ввиду наличия на кардиомиоцитах и других клетках сердечно-сосудистой системы [1] рецепторов к витамину D и альфа-1-гидроксилазе, витамин D оказывает значимое влияние на различные факторы кардиоваскулярного риска.

Исследования, проведенные на животных и в клинике, показали, что фармакологические дозы витамина D значительно снижают интенсивность воспаления [1], улучшают эндотелиальную функцию [1], снижают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей к нему [1]. Более того, по данным последнего пересмотра, содержание витамина D связано с развитием артериальной гипертензии [1].

Различные наблюдения свидетельствуют о том, что уровень 25-(OH) – витамина D ниже 15 нг/мл ассоциирован с чрезмерным риском сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с уровнем >30–40 нг/мл.

В рамках исследования Health Professionals Follow-up Study гнездным методом были отобраны 18 225 мужчин (возраст 40–75 лет, исходное отсутствие сердечно-сосудистой патологии). Установлено, что у лиц с концентрацией 25‑(OH) – витамина D ≤15 нг/мл повышен риск инфаркта миокарда, по сравнению с уровнем ≥30 нг/мл (ОР 2,42; 95 % ДИ 1,35–3,84) [1]. Даже мужчины с концентрацией 25-(OH) – витамина D 22,6–29,9 нг/мл имели повышенный риск (ОР 1,60; 95 % ДИ 1,10–2,32), по сравнению с уровнем ≥30 нг/мл.

В групповом исследовании Framingham offspring Study концентрация 25‑(OH) – витамина D была измерена у 1739 испытуемых без предшествующей сердечной патологии. При среднем периоде наблюдения 5,4 года у лиц с артериальной гипертензией было отмечено 2-кратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при уровне 25-(OH) – витамина D <15 нг/мл, по сравнению с уровнем ≥15 нг/мл [1].

В проспективном исследовании The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study группа, состоящая из 3300 пациентов, была направлена на коронарографию с последующим наблюдением в течение 7,7 года. Была выявлена сильная взаимосвязь между содержанием витамина D и различными кардиоваскулярными исходами, такими как смерть от сердечных причин [1], инсульт [1], сердечная недостаточность и внезапная коронарная смерть. Риск был ниже у пациентов с высоким уровнем 25-(OH) – витамина D [1].

В перекрестном исследовании на 2722 пациентах была обнаружена повышенная распространенность гипертензии при содержании 25-(OH) – витамина D <40 нг/мл. Отношение рисков составило 2,7 (1,4–5,2), 2,0 (1,4–5,2) и 1,3 (1,2–1,6) для концентрации 25‑(OH) – витамина D <15, 15–29 и 30–39 нг/мл соответственно, по сравнению с уровнем >40 нг/мл [1].

Обратная связь между содержанием 25-(OH) – витамина D и наличием гипертензии в настоящее время подтверждена данными метаанализа 18 исследований [1]. Наличие разнообразных данных поднимает вопрос о том, может ли дополнительный прием витамина D препятствовать развитию гипертензии и кардиоваскулярных осложнений.

По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований сделано заключение, что при исходном среднем уровне артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. наблюдается небольшое, но значимое снижение артериального давления [1].

Сравнительная терапия показаний для назначения препаратов для профилактики и лечения остеопороза

Анализируя универсальность лекарственного препарата, а также возможность использования по ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ показанию: ПРОФИЛАКТИКА остеопороза (что позволяет не проводить денситометрию для решения вопроса о необходимости антирезорбтивной терапии), можно выделить золендронат и алендронат.

В целом фармакологическую коррекцию риска остеопоротических переломов можно представить в двух ключевых позициях:

1. Коррекция потери МПК (антирезорбтивные агенты).

2. Снижение риска падений (адекватная терапия ССЗ, в том числе хронической ишемии головного мозга, витамин D3).

Таблица 17

Показания для назначения препаратов

Трактовка: ПМО – постменопаузальный остеопороз; ГК ОП – глюкокортикоидный остеопороз

Задачи, которые ставит перед собой врач общей практики при планировании фармакологической коррекции риска остеопоротических переломов:

1. Использование доказанных препаратов (бисфосфонаты: алендронат, золендронат, деносумаб, стронция ранелат).

2. Повышение комплаентности (сокращение кратности приема и числа лекарственных препаратов, назначение полипилюли – антирезорбтивный агент и витамин D3).

3. Влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний (кардиопротективный эффект витамина D3).