Читать книгу "Остеопороз. Руководство для практических врачей - Аркадий Верткин"

Систематические обзоры и метаанализы свидетельствуют о том, что по крайней мере 15 % падений у пожилых людей потенциально предотвратимы [1]. Предупредить падения можно путем разнообразных вмешательств, направленных на тренировку мышц и устойчивости тела, а также переоценку медикаментозного лечения. Наибольшие доказательства эффективности получены в отношении упражнений, направленных на тренировку мышечной силы и устойчивости. Также имеются доказательства эффективности снижения количества и доз психотропных препаратов, а в популяциях высокого риска – оценка и модификация условий жизни пациента с целью уменьшения риска падения. Показана также эффективность оперативного лечения катаракты и установки искусственного водителя ритма (если имеются показания), различных стабилизаторов походки (трости, рамы для ходьбы и т. д.), а также использования приспособлений на обувь, уменьшающих скольжение. Все эти вмешательства можно использовать по отдельности и вместе. Пациентам с повышенным риском падения необходимо также рекомендовать отказ от курения, в случаях очень высокого риска – ношение протекторов бедра [1].

Доказательства

M. Pfeifer et al. (2000). Пожилые пациенты с дефицитом витамина D (содержанием в сыворотке крови < 50 МЕ) были рандомизированы на получение монотерапии препаратом кальция или кальция в сочетании с витамином D. Результатом комбинированной терапии было уменьшение на 43 % покачиваний при ходьбе, снижение частоты падений и доли пациентов, перенесших падение, через 1 год после лечения.

L. Flicker et al. (2005) провели 2-летнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов 60 интернатов для престарелых людей с особыми потребностями и 89 домов престарелых в Австралии (n = 625, средний возраст 83,4 года). Уровень содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у участников исследования составлял от 25 до 90 нмоль/л. Все участники принимали витамин D (эргокальциферол, первоначально в дозе 10 000 МЕ один раз в неделю, а затем – 1000 МЕ в сутки) и карбонат кальция (600 мг в сутки). Дополнительный прием витамина D был ассоциирован с коэффициентом количества падений 0,73.

H.A. Bischoff-Ferrari et al. (2004) при проведении метаанализа данных систематических обзоров литературы с 1960 по 2004 гг. были обнаружены данные пяти проведенных на высоком уровне двойных слепых рандомизированных исследований по оценке эффективности добавок витамина D в профилактике падений у лиц в возрасте старше 60 лет (W.C. Graafmans et al. 1996; M. Pfeifer, 2000; E.M. Gallagher et al., 2001; H.A. Bischoff et al., 2003; L. Dukas et al., 2004). Анализ объединенных данных (n = 1237) показал, что прием пациентами витамина D уменьшал общую частоту падений на 22 % (скорректированное отношение шансов 0,78) по сравнению с пациентами, получавшими препараты кальция или плацебо (число пролеченных больных на одного излеченного – 15). При включении в анализ еще пяти исследований с менее жесткими требованиями эффект уменьшился, но оставался достоверным.

При проведении анализа не выяснялось, был ли эффект выше у лиц с исходным дефицитом витамина D. Однако поскольку в популяции пожилых людей была выявлена столь высокая распространенность субоптимального уровня витамина D, а препараты витамина D являются недорогими и в целом благоприятно действуют на организм, авторы рекомендуют назначение таких добавок всем пожилым людям. Кроме того, результаты двух исследований в рамках метаанализа показали значительное снижение частоты падений при приеме препаратов витамина D в популяциях без исходного его дефицита. Это еще раз подтверждает пользу приема добавок всеми пожилыми людьми, особенно имеющими повышенный риск падения.

Базовые и дополнительные преимущества витамина D3 в терапии полиморбидных больных

Прежде всего стоит привести известные факты, в соответствии с уровнем доказательности, что было сделано в работе Peterlik [1].

Оценка доказательств связи недостаточности витамина D с распространенными хроническими заболеваниями

A. Убедительные доказательства, полученные в многочисленных эпидемиологических (проспективных, одномоментных, ретроспективных) крупных когортных исследованиях, а также в интервенционных и экспериментальных исследованиях:

✓ остеопороз;

✓ рак (кишечника, молочной железы).

B. Доказательства высокого качества из > 3 обсервационных исследований и/или интервенционных исследований:

✓ рак (почек, предстательной железы, эндометрия, яичников, пищевода, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря);

✓ ходжкинские и неходжкинские лимфомы;

✓ сердечно-сосудистые заболевания;

✓ нервно-мышечные заболевания;

✓ сахарный диабет I типа;

✓ туберкулез;

✓ гингивит;

✓ периодонтальные заболевания, потеря зубов.

C. Новые доказательства, полученные в обсервационных исследованиях:

✓ артериальная гипертензия;

✓ метаболический синдром;

✓ сахарный диабет 2-го типа.

D. Доказательства, полученные преимущественно в исследованиях с использованием моделей заболеваний человека у животных:

✓ воспалительные заболевания кишечника;

✓ рассеянный склероз.

Патогенетическое понимание роли витамина D в генезе соматической полиморбидности

У человека витамин D поступает из двух источников: он может синтезироваться в форме витамина D3 (холекальциферол) в эпидермисе под воздействием солнечного ультрафиолетового излучения, а также усваиваться из продуктов питания и пищевых добавок, которые в некоторых странах могут содержать витамин D2 (эргокальциферол). Обе эти формы витамина D поступают в печень, где превращаются в 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D (возможно лабораторно исследовать концентрацию у больного).

Термин 25(OH)D используется для обозначения суммы 25(OH)D3 и 25(OH)D2. Таким образом, плазменная концентрация данного метаболита отражает суммарное количество синтезированного в организме и поступившего с пищей витамина D, являясь надежным индикатором уровня витамина D у конкретного человека.

Превращение 25(OH)D3 в наиболее активный метаболит, 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25(OH)2D3), катализируется ферментом 25(OH)D-1α-гидроксилазой, который кодируется геном CYP27B1 и содержится преимущественно в почках, но также и во многих других органах и тканях, включая нормальные и опухолевые клетки эпителия кожи, желудочно-кишечного тракта, мужских и женских половых органов, а также остеобласты и остеокласты, клетки сосудистой, центральной нервной и иммунной систем.

Наиболее активный метаболит витамина D (1,25(OH)2D3) связывается с высокоаффинным ядерным рецептором к витамину D (VDR), который регулирует экспрессию генов.