Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Венозные клапаны были описаны впервые по окончании периода Средневековья. Однако это еще не означает, что тогда их функцию поняли правильно. Амбруаз Паре был первым хирургом, которому пришла в голову идея перевязывать VSM у бедра с помощью лигатуры. Сейчас мы знаем, что это не принесет вреда, поскольку в ноге достаточно вен, которые могут взять на себя ее функцию. Но знал ли это Паре?

В 1890 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург подробно описал наложение высокой лигатуры на большую подкожную вену и, таким образом, первым продемонстрировал свое понимание механизма развития варикозных узлов. То есть он понял, что узлы возникают из-за неплотных венозных клапанов в поверхностных венах и повышения давления жидкости вследствие этого. Это был шаг от местного к функциональному лечению варикозного расширения вен. Позиция пациента лежа на спине с приподнятыми по отношению к голове ногами на слегка наклоненном операционном столе названа в честь Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга давление жидкости изменяется, приток крови к ногам уменьшается, а к сердцу – увеличивается. Из-за повышенного давления в сердце такое положение благоприятно для пациентов в шоковом состоянии, а из-за низкого давления в ногах оно подходит для операции на варикозных венах. Римскому консулу Марию стоило бы не просто лежать во время операции, а лежать в положении Тренделенбурга.

В конце XIX века австралийский хирург Джерри Мур усовершенствовал технику, разработанную Паре и Тренделенбургом. Мур понял, что недостаточно как можно выше перевязывать VSM – нужно пойти дальше и перевязать непосредственно Crosse. Эта процедура, называемая кроссэктомией, стала современной стандартной техникой. С ее помощью можно вылечить не только существующие и видимые варикозные вены, но и исключить повторное возникновение этой проблемы раз и навсегда.

Теодор Бильрот, чье имя – одно из самых значительных в истории хирургии, скептически относился к такому явлению, как варикозное расширение вен. И он даже не утруждал себя как-либо обосновывать это отношение. В XX столетии кроссэктомию стали комбинировать с так называемым стриппингом – операцией, при которой VSM вслепую можно полностью вытянуть из-под кожи. До 2005 года варикозное расширение вен обычно устранялось посредством кроссэктомии и стриппинга VSM. Для проведения подобной операции на одной ноге требуется около четверти часа.

Но в какой-то момент на сцене появился шведский радиолог Свен Ивар Сельдингер, который совершил революцию во всей сосудистой хирургии. В 1953 году он изобрел методику, позволяющую лечить кровеносные сосуды эндоваскулярно, то есть внутри сосудов. Благодаря методу Сельдингера Чарльзу Доттеру, еще одному радиологу, в 1964 году удалось разработать удивительно простой способ лечения сужения артерий путем введения в кровеносные сосуды небольших баллонных катетеров. В XXI веке техника Сельдингера нашла применение не только в лечении артерий, но и варикозных вен. В VSM можно подать тепловую энергию с помощью лазерного излучения или микроволн так, чтобы вена «склеилась» изнутри. Таким образом, нож в подобных случаях больше не использовался.

Люси завещала человеку и множество других проблем. Если бы она знала, что под слизистой оболочкой прямой кишки случайно расположились три вены, которые могут плотно перекрыть анус (геморроидальные узлы), она, возможно, изменила бы свое мнение насчет прямохождения и передвигалась бы дальше на четвереньках. Да и сам акт дефекации не приспособлен к новому способу передвижения. Для этого нам по-прежнему нужно сгибаться в бедрах под углом 90 градусов. И то, что при этом требуется намного большее напряжение, привело к типичным заболеваниям человека, таким как геморрой, опущение внутренних органов и запор.

Еще одним хитом в повседневной хирургической практике является паховый канал. Он представляет собой уязвимое место в самом низу брюшной стенки, именно там, где оболочка наших внутренних органов, по идее, должна быть самой прочной. Из-за силы тяжести содержимое живота постоянно давит на паховый канал изнутри. Таким образом, может возникнуть выпячивание органа или его части через паховый канал, так называемая паховая грыжа, которая, по всей видимости, исходит из уязвимого места, оставленного эволюцией. Если вообразить, что для ходьбы мы все еще используем четыре конечности, тогда паховый канал будет расположен не под центром тяжести живота, а над ним. Так что для четвероногих это не проблема, а вот для двуногих – настоящий дефект строения. Из-за хождения на двух ногах у современного человека появился 25-процентный риск возникновения грыжи в течение жизни. Так что для хирургов работы предостаточно.

Кроме того, бедра и колени получили вдвое большую нагрузку при переходе к прямохождению. И межпозвонковые диски, которые прежде (в горизонтальном положении) не были обременены тяжестью, теперь (в вертикальном положении) ощущают на себе давление половины массы тела. Эта перегрузка коленей, бедер и спины привела к развитию ортопедии. Замена суставов бедер и коленей на протезы и оперативное лечение грыжи межпозвонковых дисков – вот что составляет бóльшую часть практики хирургов-ортопедов.

Самая поразительная «ошибка» произошла с артериями, ведущими к ногам. Потому что здесь, в самом низу таза, все еще дает о себе знать 90-градусный изгиб четвероногих.

Дело в том, что задние ноги животного, которое бегает на четырех лапах, находятся под прямым углом к туловищу. Поскольку в ходе нашего эволюционирования от самых первых наземных животных к людям бо́льшую часть времени мы передвигались на четырех ногах, естественный отбор мог стать причиной того, что этот изгиб становился все более плавным. Как результат – в этой области практически не образовывалось турбулентное (вихревое) движение крови, что является жизненно необходимым фактором, поскольку турбулентность в артериях может повредить стенки сосудов.

При прямохождении угол артерий ног, которые у четвероногих проходили по еще более широкому изгибу, в паховой области резко «заострился», «согнувшись» под углом в 90 градусов. Таким образом, артерия у людей образовывает острый, неудобный угол, из-за чего теперь может возникать турбулентное течение крови, что при артериосклерозе – обызвествлении сосудов – приводит к сужению кровеносных сосудов на месте сгиба.

Поэтому у людей в области паха часто случается обызвествление сосудов нижних конечностей. При таком сужении в ноги поступает слишком мало насыщенной кислородом крови, когда это особенно необходимо – в условиях физических нагрузок. Это становится причиной возникновения боли при ходьбе, которая, конечно, сразу же отступает, как только человек останавливается. Заболевание получило довольно удачное название «болезнь витрины», потому что те, кто ею страдает, ведут себя при ходьбе так, будто они прогуливаются по торговой улице и делают короткие остановки у каждой витрины. В конце концов артерия может полностью закупориться. Затем нога может отмереть, и разовьется гангрена. С передвигающимися на четырех конечностях подобные случаи практически исключены.

Таким образом, в современной хирургии есть целый ряд заболеваний, в которых так или иначе повинна Люси. Лечение варикозных вен, геморроя, паховых грыж и артериосклероза составляет примерно половину обычных хирургических процедур. По сути, большая часть хирургической практики представляет собой исправление того, что испортила Люси.