Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

По внутренней стороне ноги под кожей проходит длинная, тянущаяся от лодыжки до паха вена, которая называется Vena (вена) saphena (подкожная) magna (большая), сокращенно VSM. Вместе с несколькими меньшими венами VSM в области паха соединяется с изогнутым коротким участком вены, который из-за своей формы пастушьего посоха получил французское обозначение Crosse. В этом сегменте VSM находится клапан. Это не является особенностью, потому что все вены нижних конечностей имеют такие венозные клапаны. Они препятствуют стеканию крови вниз под действием силы тяжести. Что удивительно, на длинном пути от паха до сердца, который преодолевает кровь, нет больше ни одного клапана. У взрослого человека один такой венозный клапан, находящийся в Crosse, на протяжении дня сдерживает столб жидкости высотой около 50 сантиметров, и давление на него оказывается в пять раз большее, чем на все остальные венозные клапаны. Хотя он не отличается от других клапанов ни высокой прочностью, ни особым строением, которое позволяло бы противостоять такому давлению. Поэтому венозный клапан в Crosse зачастую приходит в негодность и больше не может удерживать кровь. Клапан «протекает», как обычно говорят в таких случаях. Из-за этого может возникнуть варикозное расширение вен.

Варикозное расширение вен, или варикоз, представляет собой аномально вздутые подкожные вены, в которых кровь или слишком медленно течет вверх, или застаивается, или даже стекает вниз. Обычно варикозное расширение вен хорошо видно. Это не только некрасиво, но и доставляет физический дискомфорт, вызывая боль, зуд и экзему на поверхности кожи.

Возникновение варикоза, как правило, начинается с повреждения клапана. Чаще всего это венозный клапан, находящийся в Crosse, потому что именно на него оказывается наибольшее давление. Если клапан выходит из строя, это давление воздействует непосредственно на VSM. На следующий клапан, расположенный примерно десятью сантиметрами ниже, будет приходиться столб жидкости на десять сантиметров больше, чем обычно. Если и этот клапан будет протекать, то на следующий, соответственно, будет действовать еще более высокое давление. Таким образом, давление продолжает расти, и VSM постепенно расширяется, как продолговатый воздушный шар. В конце концов все клапаны начинают протекать, а на VSM, диаметр которой на самом деле чуть больше половины сантиметра, местами появляются варикозные узлы, и они могут стать крупными, как гроздь винограда.

Для понимания того, почему возникает варикоз, есть хорошее объяснение: один венозный клапан, располагающийся в Crosse, не может справиться с такой задачей, потому что по какой-то мистической причине в крупных венах нет никаких других клапанов. Конечно, мы задаемся вопросом, почему это так. Ответ поразительно прост.

Давайте вернемся на 3,2 миллиона лет назад, к двадцатипятилетней Люси из рода Australopithecus afarensis. Особи ее вида относятся к первым нашим предкам, которые стали передвигаться на двух ногах. Таким образом, Люси не только вышла из колыбели человечества, но и оказалась у истоков множества современных хирургических (и еще большего числа ортопедических) практик, появившихся благодаря прямохождению. Ее останки были найдены в 1974 году в Эфиопии палеонтологами Джохансоном и Греем. Они назвали свою находку в честь песни группы The Beatles «Люси на небесах в алмазах» (англ. «Lucy in the sky with diamonds»), которая постоянно звучала из радио во время раскопок. Люси сейчас в Национальном музее Эфиопии в Аддис-Абебе, копии ее скелета можно увидеть в музеях естественных наук по всему миру.

Кровообращение

Сердце состоит из двух половинок. Правая часть сердца плавно качает кровь из тела и направляет к легким. Чувствительные легкие не переносят высокого давления. Левая часть качает кровь из легких с гораздо более высоким давлением (кровяным давлением) дальше в тело. Артерии транспортируют насыщенную кислородом, ярко-красную кровь от сердца во все части тела. Вены собирают во всем теле уже окрасившуюся в темно-красный цвет кровь, кислород из которой израсходован, и доставляют обратно в сердце. До 1628 года, пока англичанин Уильям Гарвей не начал часами наблюдать за пульсирующим сердцем умирающего олененка, никто не имел ясного представления о кровообращении, функции сердца и системе кровеносных сосудов. Гарвей описал свое открытие в трактате Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus. Прежде никто не распознавал наличие кровообращения, поскольку после смерти кровь «застывала», и казалось, что кровеносные сосуды трупов содержали в основном воздух. Циркуляция крови через сердце возможна благодаря движению конечностей и венозных клапанов. Эта комбинация называется мышечным насосом. Она поддерживается силой всасывания грудной полости. При вдохе в грудной клетке создается пониженное давление, благодаря которому кровь до определенной степени «вытягивается» из живота и конечностей. Вены желудочно-кишечного тракта и селезенки в системе кровообращения являются исключением. Они доставляют кровь не обратно к сердцу, а к печени. Эти вены называются воротными венами.

Представим на минутку, что мать Люси еще передвигалась на четвереньках. Тогда «столб» жидкости в больших венах между пахом и сердцем был бы у нее горизонтальным и не создавал бы никакого давления, а следовательно, у предков Люси не могло развиться варикозное расширение вен. Другими словами, на протяжении всей эволюции от рыбы до обезьяноподобного предчеловека в венозных клапанах в сегменте вен между пахом и сердцем не было необходимости, потому что кровь всегда текла по горизонтали. Клапаны в большой вене «над» клапаном в Crosse были просто бессмысленны как раз потому, что на самом деле они не располагались бы над ней.

Эволюция работает по следующему принципу: потомки должны жить с тем, что унаследовали от своих предков. Венозные клапаны не могли возникнуть из ничего. Все развивалось из уже существующего. У летающих динозавров, птиц и летучих мышей выросли крылья за счет передних конечностей, дыхательное отверстие на голове дельфинов появилось за счет их носа. Наша предрасположенность к варикозному расширению вен стала неизбежной, когда Люси начала ходить на двух ногах.

Проблеме варикозных вен по меньшей мере столько же лет, сколько и современному человеку. Самое раннее упоминание об этом пришло из Египта, и ему более 3500 лет. Первое изображение родом из Золотого века Афин. И Гиппократ был первым, кто лечил варикозные вены с помощью перевязки. Еще римлянин Цельс описал эктомию конволютов, то есть вырезание (эктомию) сосудистых клубков (конволютов) через разрез на коже с помощью притупленных крючков. По словам Плутарха, консул Гай Марий, дядя Юлия Цезаря, был больше впечатлен болью от такого вмешательства, нежели его результатом, потому свою вторую ногу оперировать не позволил. Также от Плутарха нам стало известно, что этот храбрый государственный деятель был единственным, кто перенес операцию стоя, поскольку не захотел, чтобы его привязывали к операционному столу. Это было хотя и героическим, но не слишком умным поступком, потому что давление в вертикальном столбе жидкости выше, и во время операции из разрезанной вены вытекает больше крови, чем когда пациент находится в лежачем положении.