Читать книгу "Техники когнитивной психотерапии - Роберт Лихи"

ПАЦИЕНТ: О моей жене и дочери. Я мог бы спокойно умереть, если бы знал, что с ними все будет в порядке.

ТЕРАПЕВТ: То есть правильно ли я понимаю: вы готовы были бы принять смерть, если бы знали, что кто-то позаботится о дорогих вам людях?

ПАЦИЕНТ: Все верно.

ТЕРАПЕВТ: Получается, вы предполагаете, что без вас они беспомощны?

ПАЦИЕНТ: Думаю, да.

Рис. 2.7. Применение техники вертикального спуска для выявления подразумеваемых убеждений

Терапевт может по-разному формулировать наводящие вопросы. Например:

«Почему вы считаете это проблемой?»

«И что случится в результате?»

«Почему это вас беспокоит?»

«И что потом?»

«Что бы это значило лично для вас?»

«И что бы вы тогда подумали?»

«Что самое ужасное могло бы случиться в результате, если бы это событие произошло?»

Домашнее задание

Пациенту предлагают использовать технику вертикального спуска для описания возможных последствий события, отраженного в негативной мысли (форма 2.9). Для этого ему необходимо записать цепочку подразумеваемых убеждений. Терапевт может пояснить: «Ваши негативные мысли наверняка связаны с другими негативными мыслями. Было бы полезно узнать, какое значение каждая из них имеет лично для вас. Например, кто-то может рассуждать так: “Я не готов к экзамену” и, как следствие, “Я провалю экзамен”, а затем и “Меня отчислят”. Сформулируйте свою негативную мысль, а затем постройте цепочку взаимосвязанных мыслей, снова и снова задавая себе вопрос: “Если все окажется действительно так, это будет сильно меня беспокоить, потому что…”»

Возможные трудности

Некоторые пациенты прерывают процесс на середине. Например, кто-то остановится на мысли «Я провалю экзамен», объясняя это тем, что «Уже и так достаточно страшно» или что «На самом деле я не верю, что провалю его». Тем не менее полезно продолжать, погружаясь глубже, рассматривая самые плохие сценарии, всплывающие после первых автоматических мыслей. Зачастую обнаруживается, что мысли пациента о любых неудачах и отвержении на самом деле связаны с фантазиями об ужасных, катастрофических последствиях. Эти скрытые «худшие страхи» и подпитывают тревогу по поводу исходных мыслей.

Связь с другими техниками

С техникой вертикального спуска связаны такие приемы, как определение мыслей и чувств; проверка доказательств за и против правильности мысли; оценка за и против достоверности мысли; оценка логических ошибок, лежащих в основе мысли; расчет вероятности последствий и оспаривание мысли.

Формы

Форма 2.9. Использование техники вертикального спуска.

ТЕХНИКА: Определение вероятностей в последовательности

Описание

Людям, склонным к тревоге и депрессии, нередко свойственны дихотомическое мышление («все или ничего») и чрезмерные обобщения. Такой образ мыслей зачастую приводит к тому, что человек выносит некоторое суждение (например, «Ничего не получится») без точного указания, что именно произойдет. При этом сложно оценить вероятность события, которое описывается слишком обобщенно и расплывчато, а значит, сложно и «посеять сомнения» в нем. Оценка вероятностей – отличная техника для проверки возможности того, что пугающее событие не случится, а также определения того, насколько пациент преувеличивает реальные риски.

Человек может составить схему своих страхов с помощью описанной выше техники вертикального спуска, а затем оценить вероятность того, что произойдет каждое из перечисленных событий – в случае, если произойдет предыдущее. В терапевтическом смысле интерес представляют не только подразумеваемые страхи, но и субъективная оценка вероятности их реализации. Обычно по результатам анализа доступной информации оказывается, что пациенты существенно преувеличивают объективно существующие риски.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Какова вероятность того, что случится Х? Оцените ее по шкале от 0 % до 100 %».

Пример

Терапевт может ввести в обсуждение понятие вероятности следующим образом:

ТЕРАПЕВТ: Когда мы оцениваем шансы на то, что случится какое-то событие, – это и есть его вероятность. Она может варьироваться от 0 % до 100 %. Причем событий, вероятность которых составляет 0 % и 100 %, не так уж много. Например, вероятность того, что подкинутая монета упадет решкой вверх, составляет 50 %. Давайте попробуем разобраться, какова вероятность того, что ваши мысли верно отражают реальность. Начнем с первой мысли: «Я не готов к экзамену». Какова вероятность того, что это правда?

ПАЦИЕНТ: Я бы сказал, где-то 90 %.

ТЕРАПЕВТ: А как насчет следующей мысли о том, что вы провалите экзамен? Какова вероятность его не сдать, учитывая, что вы не готовы?

ПАЦИЕНТ: О, наверное, 30 %. Потому что, вообще-то, я знаю ответы на какие-то вопросы, которые будут в тесте.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вы все же провалите экзамен, какова вероятность того, что в результате вас исключат?

ПАЦИЕНТ: Какие-нибудь 2 %. Я же уже окончил много курсов и сдал по ним экзамены.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вдруг вас все же исключат, какова вероятность того, что вы никогда не найдете работу?

ПАЦИЕНТ: Ниже 1 %.

ТЕРАПЕВТ: Итак, у нас получилась последовательность событий, вероятность каждого из которых ниже предыдущего: провалить экзамен – 30 %, быть исключенным – 2 %, не найти работу – 1 %. Причем все они должны произойти последовательно.

ПАЦИЕНТ: Да, судя по всему, это все же вряд ли произойдет.

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациенту воспользоваться формой 2.10 для оценки вероятности разных тревожащих событий. Цель – определить вероятность, которую пациент приписывает негативным событиям. В некоторых случаях полезно предложить пациентам оценивать вероятность позитивных, а не негативных событий.

Возможные трудности

Как и в случае с рассмотренной выше техникой вертикального спуска, пациент может преждевременно завершить выполнение упражнения, мотивируя это тем, что он совсем не верит в события, продолжающие последовательность. В такой ситуации следует подчеркнуть: даже если эти мысли не кажутся достойными доверия, их необходимо обсудить, потому что они помогают выявлять глубинные страхи, которые тоже нужно проверить.

Кроме того, человеку могут мешать рассуждения наподобие: «Я знаю, что вероятность невелика; но что, если именно я окажусь в числе тех немногих, с кем это произойдет? Ведь вы не докажете, что это в принципе невозможно». Пациентов, которые требуют такой определенности, стоит спросить: «Какие преимущества и недостатки есть у вашей потребности в полной определенности?», «Есть ли в вашей жизни сферы, в которых такой определенности нет?», «Почему вы, тем не менее, переносите эту неопределенность?»