Читать книгу "Техники когнитивной психотерапии - Роберт Лихи"

Мы убедились в том, что автоматические мысли находятся на первом уровне когнитивной оценки и все интервенции так или иначе связаны с работой над глубинными убеждениями и условными правилами. Установки долженствования и правила в духе «если – то» подливают масло в огонь привычных негативных искажений в автоматических мыслях пациентов. Так, человек может верно «читать мысли» окружающих – он может действительно кому-то не нравиться, – но только его глубинное допущение («Мне необходимо получать одобрение от всех») сделает это убеждение значимым для него. Существует целый ряд методов проверки и изменения таких ригидных, пагубных допущений, правил и убеждений. Именно убеждения могут освободить нас от переживаний о неминуемом негативном опыте, с которым в течение жизни сталкивается каждый. Мы также увидели, что повторяющиеся логические ошибки подкрепляют и усиливают негативизм. Сохранять логичность бывает сложно, ведь иногда мы склонны полагаться на интуицию, стереотипы, ярлыки, эмоции, полученный недавно или запомнившийся нам опыт, специфическим образом отобранную информацию. Однако все эти ошибки и искажения можно скорректировать с помощью предложенных в этой книге методов.

Многие пациенты ощущают, что они оказались в тупике из-за трудностей при принятии решений. В главе, посвященной этому процессу, мы довольно подробно разобрали возможные подходы к его модификации – хотя в этом вопросе я мог бы пойти еще дальше. В конце концов, любые изменения связаны с принятием решений, и если, совершая выбор, человек исходит только из краткосрочных целей или слишком много думает о невозвратных издержках, – ему не удастся избежать негативизма и ощущения беспомощности. К счастью, благодаря достижениям когнитивной науки мы понимаем, какие искажения и трудности могут возникать в процессе принятия решений и как (с помощью сознательного обдумывания) это можно предотвратить. Перефразируя Канемана, «Иногда лучше медленно обдумать, чем быстро принять решение».

В главе о навязчивых мыслях и тревожных расстройствах собран ряд полезных стратегий и техник из когнитивной и метакогнитивной терапии, теории эмоционального избегания, поведенческих моделей, терапии, направленной на решение проблем, практик осознанности, принятия, тренинга переносимости неопределенности и других подходов. Мы знаем, что руминации и беспокойство являются важными факторами формирования уязвимости к депрессии и что даже при отсутствии явных негативных событий они могут делать человека подавленным или тревожным. По сравнению с тем, как работали наши коллеги буквально 20 лет назад, арсенал современных специалистов существенно пополнился средствами помощи пациентам с подобными проблемами. В главе, посвященной способности оценить ситуацию в перспективе, представлены техники, которые можно использовать для снижения степени влияния воспринимаемого или ожидаемого события. Ведь зачастую на небольшой дискомфорт мы реагируем так, словно настал конец света, – но уже неделю спустя не можем вспомнить, что же нас так сильно расстроило. В такие моменты полезно помнить, что слово «рациональный» произошло от греческого «ratio», означающего способность видеть соотношение вещей и воспринимать их в перспективе. Ведь иногда это все, что нужно. Мы же, как правило, даже не задумываемся об этом, пока не становится слишком поздно. Это умение – ключ к снижению тревоги, гнева и печали. Именно оно помогает пациентам понять, что «Из-за этого не стоит так сильно расстраиваться».

В главе о схемах я использовал идеи Бека, Фримана, Дэвиса, Янга и других специалистов, понимая, что могу лишь поверхностно коснуться вопросов, возникающих при работе со схемами, формировавшимися на протяжении многих лет. Некоторые терапевты фокусируются на уровнях автоматических мыслей, условных правилах, поведенческой активации, принятии и др. Однако я на собственном опыте убедился, что проработка схем способна существенным образом углубить терапию. Например, сложно представить себе серьезную концептуализацию случая без обращения к схемам. Эти вопросы оказываются особенно актуальными для пациентов, которые имеют давние проблемы в отношениях и на работе, связанные со схемами неполноценности, брошенности, подверженности чужому контролю или представлениями о собственной уникальности. Время от времени эти схемы могут выходить на поверхность, запуская целый каскад негативных мыслей и дезадаптивных копинг-стратегий. Я также озвучил мысль о том, что преодолеть собственные негативные схемы можно путем признания того факта, что слабость является универсальным качеством и свойственна человеческой природе: в каждом из нас есть недостойные любви черты, все мы иногда чувствуем себя беспомощными и неполноценными. Поэтому в процессе терапии полезно работать также над развитием самосострадания и принятием себя – нередко такие усилия оказываются весьма плодотворными. Еще раз подчеркну: мы не должны ограничивать себя каким-то одним подходом.

Глава, в которой мы рассматривали эмоциональную регуляцию, представляет ряд подходов по совладанию с сильными эмоциями. Для этого можно эффективно применять разнообразные методы из DBT, ACT, классической когнитивной терапии Бека, терапии, направленной на решение проблем, схема-терапии и других концепций. В некоторых случаях (например, при работе с пациентами с самоповреждающим поведением, агрессией или другими формами импульсивного и деструктивного поведения) процесс терапии стоит начинать именно с этого. Ведь сложно вовлечь в когнитивную реструктуризацию или экспозицию человека, которого переполняют эмоции, провоцирующие деструктивное поведение.

Кроме того, я включил в эту книгу четыре главы, посвященные отдельным узким вопросам. Можно было бы существенно расширить их спектр, однако, на мой взгляд, этого достаточно, чтобы сформировать представление о том, как описанные техники применяются на практике. Глава, в которой подробно разбирается работа с когнитивными искажениями, содержит полезный список техник и вопросов: они помогут терапевту спланировать взаимодействие с пациентами, направленное на снижение негативного воздействия подобных мыслительных ошибок. Глава о потребности в одобрении иллюстрирует работу с этой проблемой с применением когнитивной реструктуризации, экспозиции, поведенческих экспериментов и принятия. Поскольку ни один человек не способен понравиться всем без исключения, эта тема важна для терапии социальной тревожности, избегания, развития ассертивности и решения других проблем. В главе о самокритике продемонстрировано использование целого ряда техник с целью формирования у пациента более реалистичного и менее уничижительного отношения к себе. Вместо того чтобы настраивать пациентов на «позитивное мышление», можно показать им важность принятия собственного несовершенства, умения посмотреть на него в перспективе и признания того факта, что никто и никогда не сможет оправдать абсолютно все ожидания. Наконец, в главе, посвященной управлению гневом, рассказывается, как использовать поведенческие и когнитивные техники, чтобы помочь пациентам научиться различать эмоции (гнев) и поведение (агрессию), отстраняться от ситуации, брать мысленный тайм-аут и наблюдать за происходящим, обдумывать возможные последствия и альтернативы, понимать, какие триггеры запускают нежелательные реакции, и не реагировать на провокации.

Каждую главу этой книги я проиллюстрировал многочисленными примерами диалогов с пациентами. Я осознаю, что у каждого специалиста со временем формируется собственный стиль работы и общения: кто-то действует мягче, кто-то энергичнее, кто-то даже вступает с пациентами в конфронтацию. Я уверен, что не существует стилей, подходящих для всех и каждого. И я также убежден, что в мире нет специалистов, способных помочь всем. Ваш стиль работы – это ваш стиль работы. Вы можете его менять, если посчитаете нужным. Однако важно понимать, что собранные в этой книге примеры могут ему не соответствовать. Используя любую технику, разработанную в рамках того или иного подхода, помните: главное – находить методики, которые помогут конкретному клиенту. Нельзя слишком увлекаться одним стилем, одной техникой или одним подходом. Нужно постоянно развиваться и постигать новое.