Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

препарат значительно защищает человека от сердечно-сосудистых катастроф и развития почечной недостаточности. Это очень важно: индапамид защищает человека от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую — я не побоюсь этого слова, главную — роль в регуляции АД и прогрессировании гипертонии в целом!

Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но как минимум за 4 часа до сна, то есть на ночь принимать не надо. Лучший представитель этого препарата — ретардная форма, которая позволяет постепенно высвобождаться молекулам лекарства в течение 24 часов, постоянно поддерживая его концентрацию в крови.

Кому препарат нежелателен? Он не рекомендуется при тяжелой почечной, печеночной недостаточности, у пациентов с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом только рассмотреть вопрос о назначении), при подагре. В остальных ситуациях, если есть показания, индапамид может использоваться.

Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом, как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.

Мочегонные чаще всего используются в составе комбинаций вторым препаратом.

Всеобщий страх, что диуретики вымоют у вас все что можно — и калий, и магний с натрием. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за свою одиннадцатилетнюю практику я с этим встречался в единичных ситуациях. Но я не отрицаю, что это может быть. Поэтому регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавайте кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций). Дополнительный прием препаратов калия-магния при приеме мочегонных не требуется! Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. Кстати, кальций крови повышается на фоне их приема. Поэтому если у человека (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одно-временно повышает уровень кальция.

Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то на 1-м месте будет индапамид, на 2-м — хлорталидол, на 3-м — гидрохлортиазид. Если вы длительно принимаете один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать, помимо электролитов, еще и мочевую кислоту. Но, даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним. Однако если вы замечаете, что на фоне приема этих диуретиков обостряется подагра или по анализам мочевая кислота неуклонно растет, а других причин для этого нет, тогда возможна отмена. Тяжелые побочные эффекты, по статистике, крайне редки, потенциально у 1 человека из 1000 могут развиться побочные эффекты, из-за которых придется отменить препарат из этой группы. На фоне индапамида, к слову, нежелательные реакции встречаются реже всего.

Петлевые диуретики, такие как торасемид, фуросемид для лечения гипертонии не используются. Они используются для лечения застойной сердечной недостаточности. Единственный случай, когда они могут использоваться — при гипертонии и хронической почечной недостаточности, но не на первых этапах. С другой стороны, перечисленные диуретики — гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон — не используются для лечения сердечной недостаточности, они используются для лечения гипертонии. Поэтому не задавайтесь вопросом: «почему мне назначили индапамид, ведь у меня даже отеков нет!» Вам назначили его с целью лечения гипертонии, а не с целью купирования отеков.

В подавляющем большинстве случаев диуретики используются как дополнение в комбинации с иАПФ или «сартаном» и крайне редко применяются в виде монотерапии. Ну, наверное, в качестве монотерапии их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Либо у лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.

И самое важное — диуретики применяются каждый день! Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ЕЖЕДНЕВНО!

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Яркие представители этой группы антигипертензивных препаратов: амлодипин, лерканидипин, фелодипин, нифедипин.

Как они работают? Препараты из этой группы блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки наших сосудов, тем самым снижая их тонус и расширяя сосуды. Благодаря этому эффекту мы достигаем две фундаментальные цели. Во-первых, за счет снижения тонуса сосудов снижается артериальное давление. Во-вторых, при ишемической болезни сердца (ИБС), расширяя сосуды, улучшаем кровоток в миокарде там, где он затруднен из-за атеросклероза или спазма сосудов (к примеру, при вазоспастической стенокардии).

Но прошу не путать, БКК действуют на внутриклеточный кальций, а не на тот, который циркулирует в крови, который вы получаете с пищей! Мне один раз сказала пациентка: «Я не буду пить ваш амлодипин, у меня из-за него пяточная шпора образовалась». И она была неправа — надеюсь, мысль вы уловили.

Препараты этой группы, в первую очередь амлодипин, лерканидипин, необходимо рассматривать не только для лечения гипертонии, но и когда гипертония сочетается с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда). Их также используют, когда случился инсульт (или есть высокие риски его развития — выраженный атеросклероз сосудов шеи). Во многих центровых плацебоконтролируемых исследованиях (РКИ) доказано, что БКК (особенно амлодипин) значительно снижают риски развития инсульта. Не только за счет снижения цифр АД, но и за счет положительного эффекта, оказываемого на сосудистую стенку (снижают ее жесткость), а также за счет положительного действия на атеросклеротические бляшки. Проще говоря, БКК стабилизируют атеросклеротическую бляшку. У нас, по сути, этим эффектом обладают только статины.

Еще один огромный плюс — это нефропротекция! Здесь стоит говорить сугубо о амлодипине, так как он является самым изученным препаратом. Неоднократно я получал вопрос: «Доктор, как защитить почки при диабете?» Понятно, что надо контролировать АД, сахар, вес, липиды крови. Но какие препараты от давления будут защищать почки? Это иАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл) или «сартаны» (ирбесартан, телмисартан, кандесартан) в сочетании с амлодипином. Все они обладают выраженным нефропротективным действием!

Также есть уже готовые комбинации в одной таблетке: амлодипин+иАПФ и амлодипин+сартан — это намного удобнее.

Начальная доза у амлодипина — 5 мг (максимальная — 10 мг), лерканидипина — 10 мг (максимальная доза — 20 мг). Применяется обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.

Если говорить про нифедипин, то его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии. Он может использоваться только как препарат Тамаз Гаглошвили скорой помощи, так как имеет непродолжительный период действия. Но! В последние несколько лет в Европе и во всем мире этот препарат крайне нежелателен как препарат скорой помощи. Почему? Нифедипин резко