Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

иАПФ или «сартана». И большинство врачей и специалистов, чтобы не подвергать побочному эффекту «прилов» в виде кашля, а потом не переводить на «сартан» и не терять время и нервы пациента, сразу назначают препарат из этой группы. Считаю этот шаг разумным. Я бы сказал больше — «сартаны» предпочтительнее «прилов» для лечения изолированной гипертонии без ИБС/ХСН, особенно если учитывать тот факт, что они по эффективности влияния на АД не уступают иАПФ. Также у «сартанов» есть огромный плюс в случае, когда имеется гипертрофия миокарда левого желудочка. Доказано, что препараты из этой группы способны уменьшать ее, в отличие от иАПФ.

Как вы, наверное, поняли из изложенного выше, представителей «сартанов» очень много! Они все хорошие, замечательные и защищают органы-мишени от поражения, то есть, по-научному говоря, обладают хорошей органопротекцией. Также их объединяет то, что они в основном принимаются один раз в день, так как являются препаратами суточного действия (исключение, наверное, — лозартан, поскольку его зачастую не хватает на сутки). Для меня как для врача, а для пациента как для человека, который принимает «сартан», очень важно это свойство — продолжительность действия. Наиболее продолжительное действие у следующих «сартанов»:

• Азилсартан, кандесартан

• Телмисартан

• Олмесартан

• Ирбесартан

• Валсартан

• Лозартан

О чем это говорит? Если вы до прочтения этой информации принимали лозартан, валсартан или ирбесартан и давление было полностью под контролем, то оставайтесь на нем. Если вы замечаете, что каждое утро просыпаетесь с высоким АД, то надо рассмотреть со своим лечащим врачом переход на более сильный «сартан».

Что необходимо лабораторно контролировать на фоне приема «сартанов»? Да все то же самое, что и на фоне приема иАПФ (см. выше).

«Прилы» и «сартаны» можно вместе?

Очень часто вы меня спрашиваете, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты — участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках. К сожалению, в реальности эта комбинация наносит большой вред! Ежедневно получаю сообщения: «Доктор, утром пью эналаприл, вечером лозартан. Норм?!» Нет. Не норм!

В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском из 40 разных стран мира. Наблюдали за ними 55 месяцев.

Их поделили на 3 группы.

1-я группа принимала телмисартан 80 мг.

2-я группа принимала рамиприл 10 мг.

3-я группа принимала комбинацию телмисартан 80 мг + рамиприл 10 мг.

В итоге спустя 55 месяцев наблюдения в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).

Поэтому так нельзя!

Необходимо принимать либо «прил», либо «сартан»! Их комбинация под запретом!

Также если вы принимаете комбинированный препарат, знайте обязательно его состав.

Однако, как в любом правиле, здесь есть исключение. К примеру, если человек принимает «сартан», то как препарат скорой помощи можно использовать иАПФ каптоприл. Ничего плохого не случится. Большой вред от их совмещения наносится именно при длительном ежедневном приеме.

Утром или вечером?

В конце 2020 года были опубликованы результаты крупного исследования HYGIA CHRONOTHERAPY. В нем приняли участие 19 084 пациента со средним возрастом 65 лет, которые были поделены на 2 равные группы: одни принимали «сартаны» или «прилы» утром, другие на ночь. За ними наблюдали более 6,5 лет — достаточно большой срок, чтобы развилось то или иное сердечно-сосудистое событие на фоне гипертонии.

Как оказалось, число сосудистых катастроф в виде инфарктов и инсультов у людей, которые принимали препараты на ночь, было на порядок меньше — практически в 2 раза!

Как эти знания применить на практике? Если у вас сразу после пробуждения утром высокое давление или вы ночью просыпаетесь, а на тонометре АД выше 140/90, то перенесите прием лекарства на вечер или на ночь. Потому что если взять большинство современных препаратов (к примеру, азилсартан, кандесартан и так далее), многие специалисты рекомендуют пить их строго утром. Как выяснилось — это далеко не так! Это же суждение подтвердилось и на Европейском конгрессе кардиологов в Барселоне в 2022 году. Специалисты пришли к выводу, что какой бы продолжительности препарат от гипертонии ни был, при приеме утром в большинстве ситуаций ночью происходят скачки давления. Ночные подъемы АД крайне негативно влияют на прогноз человека в плане атеросклероза, инфаркта, инсульта. Поэтому идеальный прием лекарств от гипертонии — это утром и вечером, но препараты должны быть из разных групп.

Диуретики (мочегонные)

Гидрохлортиазид — самый старый препарат, он появился более 60 лет назад (в 1958 году). Суть его проста. Он выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате давление снижается. В отличие от двух других диуретиков из этой ниши, индапамида и хлорталидона, гипотиазид значительно уступает в плане органопротекции — защиты от инфарктов, инсультов, почечной недостаточности, а как итог — гипертонии. Но все равно этот препарат очень широко используется, даже учитывая то, что он уступает по эффективности. Почему? Да потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии — это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата. Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций сартан+индапамид. Но есть единственная комбинация, где нет гипотиазида, а есть хлорталидон — с азилсартаном. Конечно, человек в праве купить и принимать отдельно «сартан» и индапамид, но, как я уже говорил, всегда легче, проще и тем самым эффективнее принимать одну таблетку, нежели две. Вот поэтому гипотиазид пользуется большим успехом в лечении гипертонии спустя 60 лет после своего появления.

Кстати говоря, очень часто люди переживают по поводу приема гипотиазида и онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество гипотиазида на протяжении долгого времени — несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Так что не переживайте, препарат в дозе 12,5–50 мг абсолютно безопасен!

Индапамид известен с 1983 года, но максимально актуален до сих пор. В отличие от гипотиазида, он более эффективен для лечения гипертонии, так как он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и обладает вазодилатирующим эффектом — расширяет сосуды! Индапамид неоднократно показывал свою пользу в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда. А в комбинации с иАПФ или «сартаном»