Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

не хватает на 24 часа, в результате чего контроль артериального давления бывает затруднителен. Поэтому ситуация схожа с эналаприлом: препарат устарел, ему на смену пришло достойное поколение, но если человек долго принимает лозартан, АД под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю, т. к. есть более эффективные препараты из этой группы. Единственный нюанс, наверное, — это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только этот «сартан» снижает уровень мочевой кислоты (в дозе от 50 мг и выше, а дозировка 25 мг и меньше на уровень мочевой кислоты не влияет).

Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы. То есть он сильнее, чем лозартан, но слабее по эффективности и продолжительности, чем кандесартан и азилсартан. Валсартан принимается один раз в день, но бывают ситуации в практике, когда его не хватает на сутки, по-этому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза — 320 мг). Но у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции — он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. (Не будем забывать о революционном препарате для лечения ХСН — сакубитрил+валсартан.) Поэтому в ситуации, когда у человека есть непереносимость иАПФ, но, помимо гипертонии, пациент страдает и ИБС, ХСН, ХБП, валсартан — препарат первой линии.

Несколько лет назад была история по поводу валсартана и онкологии, которую он якобы вызывает. Но не во всех препаратах валсартана была примесь NDMA, которая потенциально могла вызвать рак. То есть онкологию мог вызвать не валсартан, а эта китайская примесь. Зачастую ее добавляли в дешевые неоригинальные препараты валсартана. В оригинальный препарат эта примесь не добавлялась. А там, где она была, лекарства сняты с производства в 2018 году. Поэтому прием валсартана на данный момент абсолютно безопасен в отношении онкологии.

Ирбесартан — препарат суточного действия. У него 2 дозировки — 150 мг и 300 мг. Также он имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии. Но главная особенность ирбесартана — это защита почек при сахарном диабете! Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом, на фоне чего снижается скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин), появляется белок в моче, то есть развивается диабетическая нефропатия. Скажу даже больше — есть у ирбесартана комбинация с амлодипином в одной таблетке. Амлодипин также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Так вот, комбинация ирбесартан+амлодипин — это отличная защита почек для пациента с гипертонией, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле АД.

Телмисартан — один из самых эффективных представителей этой группы. Он однозначно более эффективный, чем лозартан и валсартан. Главная его особенность в сравнении с лозартаном, валсартаном, ирбесартаном — это продолжительность действия более 24 часов. То есть когда человек выпивает телмисартан, концентрация препарата в крови держится на одном уровне чуть более 24 часов и только потом начинает снижаться. Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует на гипертрофию левого желудочка в плане ее уменьшения. Так же, как и ирбесартан, он обладает мощным нефропротективным эффектом, то есть защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет. Если я вижу пациента с АД более 160/100 мм рт. ст., поражением почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабетом, препараты выбора для лечения такого состояния — комбинация ирбесартан+амлодипин или телмисартан+амлодипин.

Олмесартан. Попросили меня не забыть про этот препарат некоторые подписчики. На самом деле сказать особо нечего — кроме плюсов! Препарат действует чуть более 24 часов. Он сильнее, чем лозартан и валсартан. Прекрасно действует на гипертрофию миокарда левого желудочка. Обладает нефропротективным действием. Начальная доза составляет 10 мг, затем можно повысить до 20 мг. Максимальная доза препарата — 40 мг. Поэтому если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином — это прекрасный выбор.

Кандесартан — один из современных и эффективных препаратов этой группы, так как имеет 4 точки связи с рецепторами к ангиотензину, и это намного выше, чем у лозартана и валсартана. За счет этого он действует дольше, чем 24 часа. Как заявляет производитель, эффективность кандесартана может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество — если человек вдруг с утра забыл принять лекарство и поспешил на работу, к примеру, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект препарата снизится и повысится АД. Кандесартан — препарат очень изученный в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его преимущества — способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом кандесартан мало уступает иАПФ, в отличие от других сартанов). Используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Препаратами первой линии для лечения ХСН остаются иАПФ или сакубитрил+валсартан (Ю). Если имеется непереносимость, то кандесартан — отличный вариант как препарат второй линии.

Азилсартан — самый новый, последний препарат из группы «сартанов». На рынке он приблизительно 6 лет. По эффективности и продолжительности препарат сравним с кандесартаном (во многих исследованиях азилсартан как раз очень часто сравнивают с ним). Но каких-то преимуществ друг перед другом у них особо нет. Они сопоставимы! Но есть одно НО. Так как азилсартан не так давно на рынке и появился относительно недавно, пока точно неизвестно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию (защиту почек от гипертонии), профилактику инсультов и инфарктов. Я думаю, что пройдет определенное время, и будут данные, которые подтвердят, как минимум, что азилсартан мало будет уступать своему предшественнику кандесартану. А для лечения гипертонии без ИБС/ХСН он очень даже хорош. Но бывают такие ситуации, которые я очень часто вижу на практике: у пациента имеется ИБС/ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат. Стандартные дозы — 40 мг и 80 мг, но совершенно недавно в России появилась доза 20 мг. Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Но это не значит, что после приема вы должны отсчитывать 36 часов. Нет! Вы принимаете препарат один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.

Эта продолжительность действия служит резервом, если вы забыли его принять.

Еще раз подчеркну главную мысль! Если у человека гипертония без ИБС и/или ХСН, то особой разницы нет, с чего начинать терапию — с