Читать книгу "Служа другим. История врача-онколога, ставшего пациентом - Андрей Павленко"

Кристина (дочь Андрея)

У папы серьезная болезнь, опухоль. Мы его лечим, готовим ему полезные завтраки и заботимся о нем. И когда его позвали на телевидение, он не смог поехать, и поэтому послал нас. И когда он заболел, он чувствовал усталость, боль в голове и тошноту. Потом у него начали выпадать волосы, пришлось его побрить налысо. Даня тоже лысый. Соня тоже хотела побриться, мама и я. Хотели даже кошку побрить в образе сфинкса. Он любит торты, например, шоколадный с орешками.

Я хочу стать, когда вырасту, например, стоматологом, или ветеринаром, или археологом. Ну я выберу не археолога, я выберу стоматолога детского.

Химиотерапия

Михеева Юлия Вадимовна

врач-онколог, кандидат медицинских наук

Санкт-Петербургский государственный университет, Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова

Химиотерапия – это один из современных способов лекарственного лечения злокачественных опухолей. По своей сути химиопрепараты являются токсинами и ядами, которые воздействуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Основной целью назначения химиотерапии является максимальное уничтожение злокачественной опухоли или максимальное торможение роста и метастазирования опухолевых клеток.

Метастазирование – распространение клеток опухоли из первичного очага в другие ткани и образование метастазов (вторичных очагов опухолевого роста). Считается основным критерием злокачественности опухоли.

Химиопрепараты отличаются по своему механизму воздействия на опухолевые клетки. Существует цитостатическая химиотерапия, которая тормозит размножение раковых клеток и вызывает их гибель (апоптоз). А также цитотоксическая химиотерапия, которая вызывает некроз опухоли в результате нарушения жизнедеятельности раковой клетки.

Цель проведения химиотерапии зависит от стадии заболевания. При возможности проведения радикальной операции, то есть полного удаления опухоли, химиотерапия бывает предоперационной – неоадъювантной и послеоперационной или профилактической – адъювантной. Такой вид терапии направлен на эрадикацию (уничтожение) всех потенциально возможных микрометастазов и профилактику рецидивов злокачественного процесса, что позволяет увеличить шансы полного излечения от злокачественного новообразования. При распространенной стадии опухолевого процесса проводится паллиативная химиотерапия, основной функцией которой является продление жизни за счет уменьшения опухолевой массы.

По способам введения химиотерапия может быть проведена системно (внутривенно, внутриартериально, перорально), или регионарно (внутриполостная, химиоперфузия органов или тканей, химиоэмболизация). Наиболее часто применяется внутривенная химиотерапия, которая может проводиться как амбулаторно (дневной стационар), так и в условиях круглосуточного стационара. Круглосуточное наблюдение необходимо ослабленным больным, пациентам, ранее имевшим серьезные осложнения при проведении химиотерапии, а также при проведении высокодозной химиотерапии. Остальные пациенты могут проходить лечение амбулаторно.

Как и любой другой вид лечения, химиотерапия может вызвать ряд нежелательных явлений (побочных действий) и осложнений. Наиболее часто встречаемыми являются следующие.

● Тошнота и рвота.

● Алопеция – выпадение волос.

● Астения – слабость и повышенная утомляемость.

● Фибрильная нейтропения. Является одним из наиболее опасных осложнений химиотерапии. Проявляется повышение температуры тела выше 38,0 °C при содержании нейтрофилов менее 0,5 ×10*9 / л.

● Анемия.

● Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (диарея или запор).

● Ладонно-подошвенный синдром проявляется в виде покраснения, отека кожных покровов, трещин кожи ладоней и подошв, покалывания и жжения.

● Боли в мышцах и суставах.

● Стоматит.

● Когнитивные расстройства.

Таргетная терапия (прицельная, направленная), также называется «биологическая терапия», является одним из направлений лекарственного лечения злокачественных опухолей. Такой вид терапии нацелен на определенный белок или фермент, который вызывает мутацию здоровой клетки и приводит к формированию злокачественных клеток. В отличие от цитостатической химиотерапии, таргетная не просто препятствует размножению опухолевых клеток, а блокирует их рост.

Для лечения рака желудка используют комбинацию химиотерапии и таргетной терапии. Такое лечение применяется только у пациентов с распространенным опухолевым процессом, то есть первично метастатическим или при прогрессировании после радикального лечения. Она позволяет значительно усилить клинический ответ и увеличить безрецидивный период. К сожалению, такая терапия подходит не для всех пациентов и подбирается при помощи иммуногистохимического анализа. В первой линии лечения в современной практике к стандартной химиотерапии добавляют только препарат трастузумаб у пациентов, имеющих гиперэкспрессию белка Her2/neu.

Во второй и более линии лечения широко применяется препарат рамацирумаб – антиангиогенное моноклональное антитело. Данный препарат активно подавляет неоангиогенез, то есть способность опухоли стимулировать рост новых кровеносных сосудов. Рамацирумаб в клинических исследованиях также показал преимущества в общей выживаемости и может применяться как в комбинации с химиопрепаратами, так и в монорежиме.

Еще одним эффективным вариантом лечения являются ингибиторы контрольных точек иммунитета (анти-PD-1, анти-PD-L1). В современной рутинной клинической практике всем пациентам с местно-распространенным неоперабельным или метастатическим раком желудка кроме определения уровня экспрессии белка Her2/neu еще определяют уровень микросателлитной нестабильности и уровень экспрессии PD-L1. При высокой микросателлитной нестабильности, при наличии экспрессии PD-L1 CPS>10 во второй линии может применяться препарат пембролизумаб. А препарат ниволумаб назначается пациентам в третьей и более линии вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 и микросателлитной нестабильности.

Химиотерапия помогает нам отбирать больных с плохим прогнозом. Они не среагировали на химиотерапию, в течение первого полугодия их заболевание прогрессировало так, что ни о какой операции речь не идет. Это больные с так называемой метастатической болезнью, еще не видной в момент диагностики. Таких пациентов нужно обязательно отсеивать, они уходят в группу паллиативных больных. Операция для них катастрофически ухудшит качество их жизни. Для больного без желудка агрессивная химиотерапия по поводу метастатического рака – колоссальное перенапряжение, она может оказаться непереносимой. Мы должны думать об этом.

Оставшимся пациентам мы улучшаем прогноз – это люди, которые либо стабилизировались, то есть опухоль дальше не растет после химиотерапии, либо получили какой-то ответ. Ответ – это значит, что опухоль уменьшилась, среагировала на химиотерапию. Максимально хороший прогноз есть именно у больных, у которых хорошо прошла химиотерапия, они отреагировали на нее.