Читать книгу "Пробуждения - Оливер Сакс"

Обычные больные могут использовать превосходное здоровье (в поведенческом плане), если не учитывать паркинсонические проявления (которые могут протекать намного мягче или иметь относительно небольшую длительность). Следовательно, для таких больных положительный эффект пробуждения ограничивается главным образом уменьшением интенсивности или полным устранением паркинсонизма. Другие аспекты пробуждения присутствуют даже у таких пациентов, но эти осложняющие аспекты лучше изучать у больных с постэнцефалитическим синдромом, страдающих более глубокой и хронической инвалидностью в дополнение к классическим проявлениям паркинсонизма.

Постэнцефалитические больные демонстрируют ослабление не только симптомов и признаков классического паркинсонизма, но и многих других проявлений — торсионных спазмов, атетоза, хореи, тика, кататонии, депрессии, апатии, оцепенения и т. д., которыми они страдали помимо паркинсонизма. Такие больные выздоравливают не от одного недуга, а от множества, причем в очень короткое время. Расстройства всякого рода, которые, как считают, не являются субстратом допамина или не поддающиеся лечению леводопой, тем не менее исчезают с исчезновением паркинсонизма. Короче говоря, такие пациенты переживают возвращение в состояние практически полного здоровья, и это выздоровление выходит за рамки того, что мы знаем о локализации допаминовых рецепторов и действии леводопы или за рамки наших современных представлений о физиологии головного мозга. Такое практически одномоментное и всеобъемлющее пробуждение представляет не только терапевтический интерес, оно важно также с точки зрения физиологии и эпистемологии [Такое «глобальное» пробуждение действительно невозможно понять с точки зрения господствовавших в нейроанатомии 1969 года представлений — представлений, которые помещали «двигательные», «перцептивные», «аффективные» и «когнитивные» зоны в отдельные, не сообщающиеся между собой участки головного мозга. Однако в последние двадцать лет в нейроанатомии произошла подлинная революция, совершенная главным образом трудами Уолла Науты, который показал, что все эти предположительно изолированные друг от друга области в действительности соединены между собой тесными связями. Только используя подходы этой новой нейроанатомии, можно понять, как двигательные, чувствительные, аффективные и когнитивные функции могут и должны осуществляться в неразрывном единстве (см. Наута, 1989; Сакс, 1989).].

При тотальном пробуждении больные непременно испытывают определенные ощущения, которые фигурально и живо описывают в понятиях и словах, подобных тем, какие использовал бы в таких случаях и «внешний» наблюдатель. Внезапное освобождение из тисков паркинсонизма, кататонии, напряжения, торсии и т. д. ощущается как выпуск воздуха из туго надутого мяча или как прекращение эрекции, как освобождение от какого-то внутреннего давления. Больные часто сравнивают свое ощущение с отхождением газов, отрыжкой или опорожнением мочевого пузыря. Именно так все это выглядит и для стороннего наблюдателя: скованность, спазм или припухлость исчезают, больной внезапно «расслабляется» и испытывает невыразимое облегчение. Больные, рассказывающие о «давлении» или о «силе» паркинсонизма, имеют в виду отнюдь не физические его характеристики, это онтологические и метафизические термины, соответствующие некоторым внутренним ощущениям. Термины «давление», «сила» указывают на организацию болезни и дают врачу первый намек на природу онтологического, или «внутреннего», пространства этих больных, да и всех нас.

Это возвращение к себе, искупление, «возрождение» исполнено бесконечного драматизма и трогает до глубины души. Особенно потрясают больные с богатым внутренним миром, которые были лишены своего «я» десятилетиями (например, Эстер И.). Более того, такое пробуждение с поразительной ясностью показывает нам динамическое взаимоотношение болезни и здоровья, отношение ложного «я» к истинному «я», мира болезни к миру оптимума. Автоматическое возвращение реального бытия и здоровья, pari passuс уходом болезни, отчетливо показывает, что болезнь не существует как вещь в себе, но паразитирует на здоровье, жизни и реальности. Болезнь есть онтологический вурдалак, живущий за счет пожирания основ истинного «я». Все это показывает динамичную и неумолимую природу нашего «внутреннего ополчения» — как противоположные формы бытия вступают в схватку за овладение нами, за экспроприацию противника и увековечение своего господства [Это сопряжение, эти реципрокные отношения здоровья и болезни очевидны даже без назначения леводопы. На практике вновь и вновь приходится наблюдать, как внезапно паркинсонизм может стать клинически явным (вынырнув из скрытого, латентного или виртуального состояния), если пациент внезапно тяжело заболевает, если он истощен, потрясен, впал в депрессию и т. д.; как паркинсонизм берет верх и начинает паразитировать, усиливаясь по мере отступления общего здоровья. // Также отчетливо приходится иногда наблюдать, как паркинсонизм «уходит» — отступает в свое прежнее небытие, латентность и виртуальность — одновременно с возвращением сил и общего здоровья. Так, два года назад мне пришлось осматривать пожилую женщину, которая накануне упала и сломала шейку бедра. До этого несчастья она была полна жизни и не проявляла ни малейших признаков паркинсонизма — во всяком случае, он не был распознан. На следующий день, когда я смотрел пациентку, она испытывала не слишком сильную боль, но, и это имело гораздо большее значение, страдала от явного экзистенциального коллапса, чувствовала, что с ней все кончено, смерть стоит у дверей. Жизнелюбие иda-seinпокинули ее. Кроме того, что больная казалась полумертвой, у нее во всей красе проявился паркинсонизм. Три дня спустя это была прежняя, жизнелюбивая и оптимистически настроенная больная без малейших следов паркинсонизма. С тех пор здоровье женщины остается превосходным, паркинсонизм больше не проявляется. Но у меня нет сомнений, что он все равно здесь(потенциальный, скрытый, латентный, спящий, in posse) и выступит на первый план, если душевное или физическое здоровье женщины пошатнется вследствие болезни или травмы.].

Принципиальная возможность возвращения здоровья у пациентов, страдавших тяжелейшей болезнью на протяжении пятидесяти лет, сама по себе вызывает величайшее удивление. Поразительно, что человек сохраняется как личность и сохраняет возможность возвращения здоровья на фоне столь значительной утраты жизненных сил и структур тела, после столь долгого погружения в болезнь. Все это имеет очень большую важность не только в терапевтическом плане, но и теоретически [Такие пробуждения можно сравнить с так называемыми светлыми промежутками. В такие моменты, несмотря на массивные функциональные и структурные нарушения в головном мозге, больной вдруг внезапно и полностью приходит в сознание. Такие пробуждения приходится снова и снова наблюдать на высоте токсических, фебрильных и иных делириев. Иногда больной приходит в себя, когда его окликают по имени. После этого несколько секунд, а в некоторых случаях и минут, он пребывает в сознании, после чего снова подпадает под власть делирия, который снова уносит в темные глубины его сознание. У больных с далеко зашедшей сенильной деменцией или пресенильной деменцией (например при болезни Альцгеймера), когда наблюдаются очевидные многочисленные признаки массивной утраты структуры и функции головного мозга, тоже можно, и это выглядит внезапным и трогательным, живое моментальное возрождение прежней, казалось бы утраченной, личности. В такие мучительные светлые промежутки происходит и кратковременная внезапная нормализация прежде патологической электроэнцефалограммы (ср. рис. 1, с. 482). // В литературе описан, и мне лично приходилось наблюдать, «пробуждающий» и «отрезвляющий» эффект заболевания, трагедии, разлуки и т. д. на глубоко разрушенную, «выжженную» личность больного гебефренической шизофренией. Такие больные, личность которых на протяжении десятилетий представляют собой невероятное нагромождение маньеризмов, импульсов, автоматизмов и гротескной пародии на собственное «я», могут внезапно «собраться» в момент столкновения с ошеломляющей реальностью. // Нет, однако, нужды в столь отдаленных примерах. Каждый из нас испытывал внезапную собранность в моменты глубоких потрясений, беспорядка и дезорганизации: ощущение внезапной трезвости во время опьянения и, особенно в зрелом возрасте, — внезапные полные воспоминания прошлого или детства. Воспоминания эти настолько полны и живы, что нам кажется, будто мы переживаем тот период наяву. Все это указывает на то, что «я» индивида, его стиль, его личность, существует как таковая в своем бесконечно сложном и обособленном бытии. И это не вопрос состояния той или иной системы, но вопрос тотальной и целостной организации, которую и следует описывать как целое. Одним словом, стиль есть глубочайшая составляющая индивидуального бытия человека. Поразительное подтверждение тому можно найти в нескольких письмах Генри Джеймса, написанных во время заболевания тяжелой, сопровождавшейся высокой лихорадкой и бредом, пневмонии. Я читал эти письма, в них сквозит явный бред, — но стиль можно угадать безошибочно: это стиль Генри Джеймса, причем «позднего» Генри Джеймса. // Многие нейропсихологии, и первый среди них Лэшли, потратили жизнь на «поиск энграммы»: в частности, в работах самого Лэшли показано, как навыки и память могут оставаться в неприкосновенности после удаления даже больших и локализованных в разных местах участков головного мозга. Такие экспериментальные работы и клинические наблюдения, вроде работы Лурии «Человек с расщепленным миром», показали: persona человека не может быть сведена к некой «локализации» в классическом смысле этого слова, ее нельзя связать с каким-либо данным «центром», «системой», «нексусом» и т. д., но только со сложной цельностью всего организма в его вечно меняющихся, регулируемых, афферентно-эфферентных отношениях с внешним миром. // Эти исследования показывают, что онтологическая организация, целостное бытие индивида — при всей их множественности, при всем их непостоянном мерцании, вечно изменяющейся последовательности рисунков («пучки восприятия» Юма, «коллекция моментов» Пруста) — есть тем не менее связная и непрерывная целостность с историческим, стилистическим и образным континуумом, есть симфония или поэма длиной в жизнь. //Примечание (1990). Такая динамическая, биологическая концепция сознания как отражения вечно сдвигающегося «глобального картирования» в головном мозге, постоянного соотнесения текущего восприятия с предыдущим картированием была убедительно представлена недавно Джеральдом Эдельманом.].