Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Многие современные техники операций были впервые использованы много веков назад знаменитыми врачами своего времени.

Гиппократ нашел решение этой проблемы уже более двух тысяч лет назад. В V веке до н. э. он первым упомянул технику «Seton», при которой используется простая нить. Грек описал пуговчатый зонд из олова как гибкий инструмент с одним ушком, как у иглы. В это ушко он вдел подготовленную нить, которая состояла из нескольких льняных волокон, перемотанных конским волосом. Он вставил свой левый указательный палец в задний проход пациента и продвинул пуговчатый зонд от внешнего отверстия фистулы через ее канал к своему пальцу. Как только он почувствовал оловянный зонд в прямой кишке, он выгнул его наружу через задний проход. Таким образом, он провел нить снаружи внутрь через фистулу и через задний проход снова наружу. Затем он связал концы нити. Прежде всего, нить в фистуле служила для поддержания канала в открытом виде, чтобы гной, образовавшийся внутри, мог выходить наружу. Это предотвращало появление (нового) абсцесса. Вследствие того, что узел постепенно затягивался, нить как бы закапывалась и проникала все глубже в последующие дни и недели и медленно бороздила ткань сфинктера, настолько медленно, что у мышечной ткани было достаточно времени, чтобы за нитью снова заживать. Это фистулотомия в slow motion[37], которая сохраняет сфинктер неповрежденным.

Режущий эффект нити обеспечивали грубые волокна льна. Однако, поскольку лен может раствориться преждевременно, был необходим конский волос, с помощью которого в этом случае можно протянуть через фистулу новую льняную нить без необходимости повторного введения оловянного зонда.

Сегодня существует множество методов, как закрыть высоко расположенные фистулы, например, наполнение различными веществами или покрывание слизистой оболочкой. Самой распространенной техникой в наши дни по-прежнему остается клиническая техника, придуманная Гиппократом, то есть вдевание простой, медленно разрезающей нити. Вместо льна и конского волоса сегодня используются синтетические материалы и резина – эффект остается тем же, а результат гораздо более удовлетворительный.

Феликс де Тасси узнал об этой хирургической операции не из книг Гиппократа, потому что вместо нити он использовал нож. Возможно, его техника была основана на труде успешного хирурга сэра Джона Ардерна из Ньюарка. В 1376 году тот написал пособие о фистулах с рисунками разработанной им техники операций и спроектированных им инструментов. При любых фистулах Ардерн выполнял обычную фистулотомию, в которой не было ничего особенного. Однако он добился гораздо лучших результатов, чем другие. Славу он, вероятно, заслужил своим внимательным отношением к пациентам в послеоперационный период, которое способствовало тому, что разрезанные фистулы заживали лучше, чем у пациентов его коллег-хирургов. Кровотечение из раны останавливали с помощью прижатия ткани, а не раскаленного железа, сама рана промывалась чистой водой, а не обрабатывалась жгучими мазями или клизмами. Людовик XIV тоже испытал прелести такого бережного лечения.

В Столетней войне Ардерн даже был фельдшером, военным лекарем на поле боя. Там он заметил, что фистулы особенно часто появляются у рыцарей. Они сражались в своих тяжелых доспехах на лошадях, сидя в седлах, тогда как пот от напряжения, страха и жары стекал по их спинам, попадая в область между ягодицами. Из-за этого постоянного раздражения, как предположил Ардерн, на уровне копчика образовывался абсцесс. Иногда он лопался, оставляя небольшое открытое место, что схоже с перианальной фистулой.

Однако при более внимательном рассмотрении выяснилось, что дело было в другом. Тот же самый феномен, с которым Ардерн столкнулся во время войны в XIV веке, работая со скачущими вверх и вниз в своих твердых седлах рыцарями, вновь появился шестьсот лет спустя на другой войне, правда, теперь у солдат, которые постоянно падали на свои копчики. Это были уже не рыцари в доспехах на лошадях, а солдаты в джипах во время Второй мировой войны. Хотя военный автомобиль действительно проектировали для езды по бездорожью, у него были жесткие сиденья и отсутствовала подвеска. Десятки тысяч американских солдат во время войны недели проводили в госпиталях, где им лечили абсцессы в межъягодичной борозде.

В таких случаях инфекция возникает несколько выше, чем при перианальном абсцессе, и исходит не из прямой кишки. Это называется Sinus pilonidalis. Причина этого заболевания не вполне ясна, но, по-видимому, ключ к разгадке кроется в том, что оно всегда развивается в одном и том же месте (и нигде больше), а именно там, где у нас, людей, сохранился остаток хвостового отдела позвоночника. В том месте, где мог образоваться хвост, после рождения остается небольшая область, в которой подкожная клетчатка не слишком хорошо снабжается кровью и имеется относительно высокая вероятность роста волос под кожей. Здесь иногда встречается ямочка или небольшая впадина в коже. Волосы, растущие под кожей, могут вызвать гнойную инфекцию, особенно если это место, как у солдат в джипе, постоянно раздражается. Поэтому инфицированный Sinus pilonidalis также называют Jeep disease[38].

Тогда Джон Ардерн не распознал отличие этого заболевания от настоящей перианальной фистулы, и даже в XVII веке никто не смог этого сделать. Все же у короля Людовика, очевидно, был не Sinus pilonidalis, поскольку при нем образуется не полный канал (фистула), а только слепо заканчивающееся углубление (синус), через которое Феликс де Тасси не смог бы пройти своим специально разработанным фистульным ножом-зондом. Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, перианальная фистула, как правило, образуется уже в более старшем возрасте, тогда как Sinus pilonidalis обычно возникает между тридцатью и пятьюдесятью годами. Людовику же было 48 лет. Перианальные фистулы иногда появляются из-за воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона), но чаще всего причина перианального абсцесса остается неясной. В случае с Людовиком свою роль могли сыграть гигиенические условия в Версале. Поскольку там не было ни чистой воды, ни холодильников, люди, жившие при дворе, равно как и жители городов или деревень, регулярно страдали от диареи, вызванной пищевым отравлением. Кроме того, «король-солнце» почти не мылся. От него исходил настолько невыносимый запах, что однажды, во время визита посла, он сам любезно открыл окно, чтобы не причинять неудобства гостю.

Людовик не стыдился своих проблем в анальной области. Вся Франция знала об этом и многие недели пребывала в большом напряжении, сопереживая королю. К счастью, операция прошла хорошо. Придворный композитор Люлли исполнил свое шедевральное произведение Te Deum (обрушив при этом баттуту на свой большой палец, см. главу 14). Хирург Феликс де Тасси после этой операции никогда не брал в руки скальпель. Вероятно, после королевской фистулотомии он больше не использовал и свой особый фистульный нож-зонд при работе с другими пациентами. Сейчас он находится в Музее истории медицины в Париже.