Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Почему перианальный абсцесс оставляет полый канал, который не хочет заживать, не вполне ясно. Вероятно, свою роль играют многочисленные бактерии, все время находящиеся в прямой кишке, а также производимая слизистой оболочкой слизь. Хотя фистула ведет себя спокойно в течение длительного времени и не вызывает дискомфорта, маленький канал совершенно внезапно может снова заполниться гноем и образовать абсцесс. Тот, у кого однажды был перианальный абсцесс, всегда рискует получить его опять. В некоторых случаях канал фистулы настолько расширялся, что из него постоянно выходила жидкость, кишечные газы или даже стул, что, конечно, неприятно, поскольку сдерживать стул больше не представляется возможным. Вероятно, как раз эта проблема терзала короля, потому что сама по себе фистула не приносит сильных мучений.

При лечении перианальной фистулы важно различать два ее типа. Если внутренняя рана находится глубоко в прямой кишке, около заднего прохода, канал фистулы проходит ниже сфинктера. Предположим, что в маленький канал фистулы вставили палочку, которая ведет от раны в коже с внешней стороны к ране слизистой оболочки внутри, а затем, по этой палочке, от одного отверстия к другому был сделан разрез. При этом полый канал как бы раскрывается по всей его длине, и из обеих маленьких ран, образующих концы фистулы, получается большая «нормальная» рана. Теперь она может и заживать как нормальная рана, потому что она уже не является фистулой. Ее оставляют открытой, без швов, промывают водой шесть раз в день, и, собственно, остается только ждать. Через шесть недель все заживает per secundam. Эта процедура называется фистулотомия, разрез фистулы; в английском языке такое вмешательство было названо довольно удачным словосочетанием lay open, то есть «открытым». Палочка, которая при этом используется, называется зондом, а поскольку на его кончике находится небольшой шарик, чтобы облегчить зондирование фистулы, его также называют пуговчатым зондом.

Если же рана внутри прямой кишки располагается выше, то есть дальше вглубь, если смотреть с позиции заднего прохода, маленький канал фистулы может проходить непосредственно над сфинктером или даже через него. Если выполнять фистулотомию в таком случае, разрезается не только фистула, но и сфинктер! Конечно, этого, по возможности, следует избегать, потому что при поврежденном сфинктере появляется риск недержания.

Людовика XIV, по-видимому, так сильно беспокоила его фистула, что он наконец велел хирургу сделать фистулотомию. Однако Шарль-Франсуа Феликс де Тасси никогда раньше не проводил эту процедуру. Поэтому он попросил у короля шесть месяцев на подготовку и за это время попрактиковался на семидесяти пяти «обычных» пациентах, страдающих фистулой, прежде чем 18 ноября 1686 года в семь часов утра разрезать королевскую. Монарх лежал в постели на животе, с раздвинутыми ногами и подушкой под животом, в присутствии своей жены Франсуазы де Ментенон, сына – наследного принца, духовника отца Лашеза, королевского врача д’Аквина и премьер-министра маркиза Летелье де Лувуа, который держал Людовика за руку.

Перед операцией хирург изготовил два инструмента: анальный расширитель и гениальный серповидный нож. Речь идет о скальпеле, который переходил в полукруглый изогнутый пуговчатый зонд. С помощью него он мог прощупать канал фистулы и таким же дугообразным движением разрезать его; то есть два инструмента, нужные для фистулотомии, зонд и нож, он соединил в один. Сначала Феликс де Тасси раздвинул ягодицы короля, наверняка толстые, потому что Луи точно не был худым мужчиной. Хирург увидел, где именно находится внешнее отверстие – спереди или сзади, слева или справа – и как далеко оно от ануса. Затем он вставил палец в задний проход короля, чтобы нащупать внутреннее отверстие, если это вообще было возможно. До тех пор процедура для короля не была болезненной, по большей части лишь немного неприятной и постыдной. Далее хирург попросил пациента лежать спокойно, когда тот будет вставлять расширитель в задний проход и начнет медленно его открывать. Немного везения и хорошее освещение позволили увидеть внутреннее отверстие в прямой кишке. Возможно, хирург еще ненадолго оглянулся через плечо на присутствующих, которые поддерживали короля.

Геморрой

С задним проходом и прилегающей к нему местностью случается много проблем. Область медицины, которая на этом специализируется, называется проктологией. Проктологическая хирургия занимается лечением перианальных фистул и абсцессов, анальных бородавок, опухолей, трещин, ректального пролапса (выпадение прямой кишки. – Прим. ред.), недержания и геморроя. Геморрой – это варикозное расширение вен в заднем проходе. Там у нас имеются три вены. Когда пациент лежит на спине с поднятыми ногами, они находится в заднем проходе в направлении на 5, 7 и 11 часов. Геморрой обычно не доставляет никаких проблем, он только иногда чешется и из-за него теряется немного крови, например, если сидеть в самолете в течение длительного времени. Наполеон Бонапарт, как говорят, проиграл битву при Ватерлоо именно из-за него. При длительных симптомах может потребоваться геморроидэктомия, хирургическое удаление варикозных вен. Их также можно перевязать тесьмой Бэррона, «склеить» при помощи склеротерапии или прижечь посредством электрокоагуляции. В Средние века это делалось раскаленным медным стержнем, который вставляли в холодную свинцовую трубку, которая, в свою очередь, размещалась на геморроидальных узлах. Важным фактором в возникновении геморроя сегодня являются журналы с комиксами. Когда вы читаете газету в туалете, играете на своем смартфоне или ноутбуке или листаете комикс, давление в венах заднего прохода повышается на слишком долгое время. Поэтому не оставайтесь сидеть ни на секунду дольше, чем это необходимо.

Теперь его величество предупредили, что будет больно, но нужно все равно спокойно лежать. Хирург вставил свой фистульный нож-зонд во внешнее отверстие фистулы и аккуратно, но решительно продвинул его дальше к внутреннему отверстию. Это было больно. У всех присутствующих на лбах выступил пот. Только бы это не длилось слишком долго. Когда Феликс де Тасси увидел, что пуговчатый зонд вышел из внутреннего отверстия, он понял, что проделать остальное – сущий пустяк. Однако для несчастного пациента худшее было впереди.

С коротким и сильным рывком хирург прорезал ножом фистулу короля. Тот стиснул зубы и даже ни разу не вскрикнул. Фистула была открыта. Врач быстро извлек большой расширитель из заднего прохода, а кровотечение придавил толстой повязкой. Пациент заметил, как кровь стекает по его ноге, но и там она была остановлена.

Это вмешательство имело большой успех. Через месяц Людовик смог покинуть кровать, а через три месяца он снова сел в седло. В Версале какое-то время даже была мода носить, как это делал храбрый король, повязки в штанах. Фистулотомия была известна как La Grande Opération или La Royale. Поговаривали, что Феликса де Тасси просили провести такую же операцию по меньшей мере тридцать благородных придворных, однако он вынужден был их разочаровать, потому что ни у кого из них не было фистул.

Учитывая благоприятный исход операции и тот факт, что о недержании короля больше не упоминалось нигде и никогда, можно сказать, что это была глубоко расположенная фистула, и сфинктер, вероятно, остался невредимым. Таким образом, Феликсу де Тасси повезло, он смог ограничиться простой фистулотомией. Но как быть, если она находится более высоко?