Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Элеанор оцепенела. «Чушь какая-то, — заявила она. — Полная бессмыслица». Вид у нее был безумный, как у тонущего человека. «Почему бы просто не подождать и не посмотреть, как подействуют антибиотики?» Стаддерт объяснил, что с этим заболеванием медлить нельзя, нужно начать лечить его на ранней стадии, чтобы был шанс с ним справиться. Элеанор лишь затрясла головой и опустила взгляд.

Мы со Стаддертом повернулись к ее отцу — возможно, он что-нибудь скажет. До сих пор он молча стоял позади дочери, нахмурившись, сцепив руки за спиной, напряженный, словно человек, пытающийся устоять в качающейся лодке. Отец стал подробно расспрашивать о самой процедуре: сколько времени займет биопсия (15 минут), какие у нее риски (самый серьезный по иронии судьбы раневая глубокая инфекция), сойдут ли шрамы (нет), когда это нужно делать, если уж делать (в течение часа). Наконец он с опаской спросил, что будет, если результаты биопсии подтвердят диагноз. Стаддерт повторил, что оценивает шансы менее чем в 5 %, но, если это случится, придется «удалить всю пораженную ткань». Он не сразу сумел выговорить: «Это означает ампутацию». Элеанор разрыдалась: «Я не хочу этого, папа!» Мистер Брэттон с трудом проглотил ком в горле, устремив взгляд в пустоту.

В последние годы мы, медицинские работники, поняли, как удручающе часто наши усилия оборачиваются вредом для пациентов. Даже точно зная, как следует поступить, мы слишком часто этого не делаем. К тому же нередки и банальные ошибки при выполнении каких-либо действий, и мы лишь начинаем осознавать системные уязвимости, недостатки технологий и порождающие их человеческие несовершенства, а также способы их устранения. Более того, какие-то важные знания попросту недостаточно укоренились в практике. Например, как теперь известно, обычный аспирин способен спасти жизнь многим пациентам с инфарктом и еще большее число жизней можно спасти с помощью немедленного приема тромболитика — препарата, растворяющего тромбы. Однако четверть больных, которым следовало бы принять аспирин, его не получают, как и половина тех, кому следовало бы принять тромболитик. В целом соблюдение врачами подобных рекомендаций, эффективность которых доказана на практике, сильно варьируется, так как в одних частях страны данные методы лечения применяются в отношении более чем 80 % пациентов, а в других — менее чем 20 %{2}. На низовом уровне нам не хватает организованности и готовности делать то, что, в силу своих знаний, мы считаем необходимым.

Стоит, однако, пообщаться с врачами и пациентами, и вы обнаружите более масштабную, очевидную и болезненную проблему — неопределенность. Во многих ситуациях мы до сих пор не знаем, что нужно делать. В медицине имеются обширные «серые зоны», и мы каждый день сталкиваемся с такими случаями, как у Элеанор, когда отсутствуют четкие научные рекомендации, а выбор сделать надо. Например, каких именно больных пневмонией госпитализировать, а каких отправить лечиться дома? Какие виды боли в спине требуют операции, а каким достаточно консервативного лечения? Кого из пациентов с воспалением оперировать, а кого лечить антибиотиками и держать под наблюдением? Во многих случаях ответы очевидны, но немало и тех, когда мы просто не знаем, что делать. Группы экспертов, анализировавшие реальные решения врачей, обнаружили, что в четверти случаев удаления матки, трети операций по установке трубки в ухо ребенка и трети вживлений кардиостимулятора (и это лишь три примера) наука не способна предсказать, поможет ли операция конкретному пациенту{3}.

При отсутствии алгоритмов и точных данных, определяющих твои действия, в медицине приходится учиться принимать решения по наитию, полагаться на опыт и чутье. Это не может не вызывать беспокойства.

Недели за две до Элеанор я осматривал очень пожилую женщину с артритом (она родилась до президентства Вудро Вильсона[12]) с жалобами на раздирающую боль в брюшной полости, отдающей в спину. Я узнал, что недавно у нее обнаружили аневризму брюшной аорты, и мой внутренний сигнал тревоги мгновенно сработал. Осторожно обследуя ее, я нащупал аневризму, пульсирующий мягкий участок прямо под брюшными мышцами. Я был убежден, что она стабильна, но готова разорваться. Сосудистый хирург, которого я вызвал, согласился со мной. Мы сказали женщине, что единственное спасение для нее — немедленная операция, но предупредили, что это серьезная операция с долгим восстановлением в реанимации и, вероятно, последующим сестринским уходом на дому (пациентка до сих пор жила одна), с высоким риском отказа почек и риском смерти минимум 10−20 %. Она не знала, как поступить. Мы оставили ее обсудить решение с родственниками, и через 15 минут, когда я вернулся, пациентка отказалась от операции. Она просто хотела вернуться домой. По ее словам, она прожила долгую жизнь. Ее здоровье давно ухудшается. Пациентка написала завещание и отмеряет оставшийся срок буквально днями. Близкие были сокрушены, но она говорила спокойно и стояла на своем. Я выписал обезболивающее, чтобы сын давал его больной, и через полчаса она выписалась, полностью осознавая, что умрет. Я взял у ее сына номер телефона и через пару недель позвонил спросить, как он перенес утрату. Его мать, однако, ответила сама. Заикаясь, я поздоровался и спросил, как она себя чувствует. Спасибо, ответила женщина, все хорошо. Через год, как я узнал, она была жива и жила самостоятельно.

Три десятилетия исследований в области нейропсихологии показали, что человеческое суждение, как память и слух, подвержено множеству систематических ошибок. Ум переоценивает очевидные опасности, идет по проторенным дорожкам и плохо обрабатывает множественные фрагменты данных. На него воздействуют желания и эмоции, даже время суток. На него влияет порядок поступления информации и формулировка проблем. Если мы, врачи, считали, что благодаря знаниям и опыту мы застрахованы от подобных ошибок, эти иллюзии развеялись после того, как ученые стали изучать нас, словно под микроскопом.

Действительно, разнообразные исследования продемонстрировали, что на суждение врача влияют те же самые искажающие факторы, что и на любое другое. Например, ученые Медицинского колледжа Вирджинии убедились, что врачи, отправляющие на посев кровь пациентов с высокой температурой, переоценивают вероятность инфекции в 4−10 раз, причем сильнее всего перестраховываются те из них, кто недавно осматривал других пациентов с инфекцией крови{4}. В результате другого исследования, проведенного в Висконсинском университете{5}, были обнаружены свидетельства «эффекта Лейк-Уобегона» («Лейк-Уобегон, где женщины сильны, мужчины красивы, а дети талантливы»[13]): огромное большинство хирургов убеждены, что смертность их пациентов ниже средней. Исследование Университета Огайо и медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв{6} оценило не только точность оценок врачей, но и убежденность в своей правоте и не обнаружило между ними связи. Полностью уверенные в своих суждениях доктора оказались не более точными, чем сомневающиеся.