Читать книгу "Маломобильный пациент - Аркадий Верткин"

При тяжелом течении гипертонической болезни ускоряется темп нарастания психоневрологических расстройств, происходит более раннее проявление церебральных нарушений и возникает высокий риск развития лакунарного инсульта.

Как правило, наши пациенты получали монотерапию эналаприлом, треть – диуретики, 22 % больных – бета-адреноблокаторы, 33 % – БКК, в 14 % амбулаторных карт встречались записи о назначении клофелина и магния сульфата для купирования гипертонических кризов. Примерно в 30 % у ДИП были проявления ХСН, но только 65 % из них лечились. Примерная ситуация была и у пациентов с ФП: у трети она была диагностирована, а в 20 % лечение назначено не было. Подобные соотношения были и в случаях анемии (рис. 15).

Что касается конкретных препаратов, то следует отметить, что 40 % ДИП получали нитраты, обоснованием служили диагнозы врачей – стенокардия напряжения (?!). И это у больных, у которых нагрузки вообще не могло быть по определению.

Таким образом, все пациенты имели высокий сердечно-сосудистый риск. Однако отсутствовали сартаны в комбинации с БКК, ни в одной карте не было указаний на назначение гиполипидемических препаратов. Хотя хорошо известно, что нарушение липидного обмена является одним из факторов риска инсульта и прогрессирования хронической ишемии мозга.

Рис. 15. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Не получали пациенты и препараты АСК или другие антиагреганты. Хотя хорошо известно, что одним из самых эффективных подходов к профилактике ССЗ является применение АСК, что было многократно подтверждено, в том числе в мета-анализе, объединившем 287 рандомизированных клинических исследований с участием 135 тысяч пациентов.

В другом мета-анализе, включавшем 18 778 больных, перенесших инфаркт миокарда, 27-месячный прием АСК уменьшил на четверть вероятность сердечно-сосудистых осложнений и нефатального инсульта, на половину – нефатального ИМ и общую сердечно-сосудистую смертность. АСК неселективно инактивирует ЦОГ, приводя к торможению агрегации тромбоцитов, обладает противовоспалительными эффектами, оказывая влияние не только на медиаторы воспаления – цитокины, но и на оксид азота (NO).

С другой стороны, АСК приводит к ингибированию простагланидина Е, обеспечивающего основной резерв защиты слизистой ЖКТ, и может вызывать апоптоз эпителиальных клеток, что является причиной развития осложнений со стороны ЖКТ. Поэтому для решения вопроса о приеме АСК следует учитывать как общий риск сердечно-сосудистых заболеваний, так и вероятность ЖКК.

Сегодня существует несколько вариантов АСК: обычные таблетки, кишечнорастворимые (аспирин кардио) и комбинированные с антацидами (так называемая буферная форма).

Мета-анализ сравнения безопасности препаратов АСК показал, что наименьшую частоту развития осложнений со стороны органов ЖКТ имеет аспирин кардио.

Иллюстрацией этому служат наблюдения Е.Ю. Булаховой с соавторами, согласно которым через год аспирин кардио вызывал наименьшую частоту развития диспепсии по сравнению с другими формами АСК (рис. 16).

Рис. 16. Частота развития диспепсии на фоне применения различных препаратов, содержащих АСК

Более того, аспирин кардио продемонстрировал и достоверно меньшую частоту развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (рис. 17).

Приведенные данные – это еще одно доказательство необходимости обращать особое внимание на безопасность терапии препаратами АСК. А при выборе предпочтение отдавать оригинальному препарату – аспирину кардио, подтвердившему высокую гастропротекцию.

Рис. 17. Частота развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на фоне применения препаратов, содержащих АСК

Не было обоснованной терапии и у больных с ЦВБ. Беспорядочные назначения вазоактивных препаратов и ноотропов (64 %), в 41 % – метаболические корректоры, в 27 % – препараты, улучшающие микроциркуляцию, и у 9 % проводилась терапия повышенными дозами витаминов и холинергическими средствами.

Пациенты с анемией без уточнения причины получали препараты железа, в основном в виде 2-валентных форм, а современную сахароснижающую терапию метформином и инкретинами не получал ни один пациент с СД (рис. 18).

Рис. 18. Лечение СД у ДИП в поликлинике

При анализе амбулаторных карт наших больных при постановке диагноза пневмония или хронический бронхит в стадии обострения ни одному пациенту не было проведено рентгенологическое исследование легких. При этом назначались антибактериальные препараты. Преимущественно это были цефалоспорины 1-го поколения (рис. 19). Также назначались муколитики и обильное теплое питье.

Рис. 19. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ДИП в поликлинике

Психологический портрет маломобильного пациента

Для подавляющего большинства ДИП характерной является и социально-психическая дезадаптация. Это обусловлено ограничением возможности общения и трудностями самообслуживания.

Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих из них чувство неполноценности, бессилия, покинутости.

В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром.

Указанные симптомы или синдромы также требуют врачебного вмешательства.

При проведении опроса ДИП большая часть больных отметила, что чувствуют беспомощность (рис. 20). В такой ситуации крайне важен вопрос доверия самих пациентов к людям, которые непосредственно связаны с их новым укладом жизни. К таким лицам можно отнести близких людей (дети, супруги), работников социальной службы, которые обеспечивают заботу и уход над пациентом, а также врачей поликлиник и «Скорой помощи».

Рис. 20. Результаты опроса ДИП по когнитивной оценке заболевания (опросник ICQ)

Оценка психологического статуса в наших условиях была предсказуема. Так, результаты методики SID показали, что наибольшая степень доверия была обращена к детям и супругам, а из структур, представляющих медицинскую сферу, – к врачам «Скорой помощи» и участковым терапевтам, наименьшая – к работникам социальных служб (рис. 21). Это при том, что 34,6 % ДИП пользуются услугами социальных служб (рис. 22).