Читать книгу "Маломобильный пациент - Аркадий Верткин"

Давыдовский И.В., патолог, основатель научной школы

Отбор пациентов велся на основании истории болезни и упоминания иммобилизации больного более 3 недель или наличия тяжелого заболевания, предполагающего неспособность к самостоятельному обслуживанию. Это были последствия после перенесенного ОНМК (плегии), тяжелый постоперационный период с постельным режимом, кахексии, наличие пролежней, тяжелые заболевания нервной системы с системным поражением мускулатуры, такие как боковой амиотрофический склероз, 4-я стадия болезни Паркинсона с выраженными постуральными нарушениями, акинетико-регидным синдромом, пациенты с выраженными когнитивными нарушениями в сочетании с выраженными вестибуло-атаксическим синдромом, переломы костей таза, позвоночника с неврологическим дефицитом, наличие контрактур и анкилозов в анамнезе и др.

В итоге из 2803 историй болезни были отобраны 302 (10,8 % от общего числа умерших в стационаре за 2 года), в которых имелись прямые или косвенные признаки, что умерший пациент являлся длительно лежачим. Это были пожилые люди, средний возраст которых составил 77,8±10,9 лет (66,9 % женщин и 33,1 % мужчин). Именно они и послужили основой для анализа заболеваемости и смертности ДИП, а также уточнения причин иммобилизации.

☝Милтон Эриксон – удивительный человек. В детстве он страдал дислексией, был лишен правильного цветоощущения и не различал звуки на высоте. В 17 он перенес еще и полиомиелит, но не сдался. Милтон разработал уникальную программу реабилитации, которая до 50 лет помогла ему жить полноценной жизнью. 29 лет своей жизни известный психиатр провел в инвалидном кресле. Но до последней минуты он не уставал повторять: «Если есть трудность, сделайте ее интересной для себя. Это поможет вам ее преодолеть».

Наиболее распространенная и сложная категория ДИП – это пожилые пациенты с ЦВБ, чаще с выраженными проявлениями хронической ишемии головного мозга, ввиду своих когнитивных, вестибулярных нарушений не покидающие пределы своей постели, или с последствиями ОНМК, сопровождающимися выраженными вестибулярными нарушениями, парезами и параличами. Это наиболее «запущенная» и труднокурабельная группа больных в связи с корорбидностью, когнитивно-мнестическими нарушениями, психологическими и социальными особенностями и, как правило, наиболее неблагоприятным прогнозом (рис. 10–13).

Рис. 10. Структура основого заболевания у ДИП по данным аутопсии

Действительно, как видно на рис. 10, ДИП с ЦВБ было больше, как правило, у них имелись чаще признаки ИБС, как острые, так и хронические формы. Это означает, что при осмотре ДИП с ЦВБ, вне зависимости от имеющейся клиники, необходим строгий ЭКГ-контроль, его мониторирование и при возможности выполнение ЭХОКГ.

Как известно, фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Как видно на рис. 11, чаще всего фоновой патологией у больных ДИП, в том числе в сочетании с ЦВБ, были АГ и СД, а это значит, что при ведении ДИП необходимо контролировать уровень АД и глюкозы крови.

Рис. 11. Структура фонового заболевания у ДИП по данным аутопсии

Осложнение основного заболевания определяют как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.

Рис. 12. Осложнения основного заболевания у ДИП по данным аутопсии

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение. В нашем случае у ДИП чаще всего среди смертельных осложнений встречались ХСН, тромбозы, пневмония, ХПН, ЖКК, гнойные инфекции, анемия, нарушения ритма сердца. Понимая структуру осложнений, врач должен, с одной стороны, их выявлять, с другой – иметь арсенал лекарственных средств, предназначенных для профилактики и лечения этих осложнений.

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти. Однако они являются частью той коморбидной патологии, которая наблюдается у пожилых лиц, и явно не улучшают их качество жизни.

У наших пациентов галерея сопутствующей патологии представлена на рис. 13. В основном это ХОБЛ, ДГПЖ и другие хронические заболевания внутренних органов.

Рис. 13. Сопутствующие заболевания у ДИП по данным аутопсии

В целом все ДИП имели более четырех сопутствующих заболеваний в анамнезе, за исключением пациентов среднего возраста, причиной иммобилизации которых явились злокачественные новообразования.

Итак, зная причины, вызвавшие иммобилизацию, осложнения, которые ухудшают течение болезни и обеспечивают неблагоприятный прогноз, а также сопутствующую патологию, негативно влияющую на и без того некачественную жизнь больных, можно предложить некий алгоритм диагностики и лечения указанных пациентов.

Ну а пока рассмотрим реальную ситуацию на примере ведения ДИП в двух поликлиниках Москвы. Для реализации данной задачи были опрошены все участковые врачи на предмет наличия у них таких пациентов на каждом прикрепленном участке. Проанализированы все амбулаторные карты пациентов, регулярно вызывающих врача на дом, или больных, к которым врач сам активно приходит на дом при помощи паспортов участка. В результате найдено 147 карт ДИП. Пациенты были лично посещены на дому с целью определения мобильности, причины и сроков иммобилизации, уточнения проводимого лечения.

Как видно из рис. 14, две трети пациентов имели АГ, однако лечение получали лишь 70 % из них, в том числе треть – только в виде монотерапии.

Рис. 14. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Надо отметить, что в подавляющем большинстве у ДИП была изолированная систолическая гипертония, что характерно для старческого возраста, когда в генезе повышения АД на первый план выходит избыточная жесткость артерий.