Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Страх перед этой процедурой вполне обоснован. Как отметил Пол Эрнсбергер, исследователь проблемы ожирения из Университета Кейс Вестерн Резерв, многим пациентам, делающим шунтирование желудка, нет еще 30 или 40 лет. «Но будет ли оно эффективно и целесообразно по прошествии 40 лет? — спрашивает он. — Этого никто не знает». Его беспокоят возможные долгосрочные последствия недостатка питательных веществ (поэтому пациенты получают указания ежедневно принимать мультивитамины), а также данные экспериментов на крысах о возможном увеличении риска колоректального рака.

Мы хотим, чтобы прогресс медицины был очевидным и однозначным, но такое происходит редко. Каждый новый метод лечения имеет белые пятна как для пациентов, так и для общества, и бывает трудно понять, что с ними делать. Возможно, другая, более простая и не столь радикальная, операция окажется эффективной против ожирения. Возможно, удастся создать таблетку для похудения, над которой давно бьются ученые. На сегодняшний день шунтирование желудка — единственный метод, в действенности которого мы уверены. Не на все вопросы удалось ответить, но за ним стоит больше десяти лет исследований. Поэтому мы идем вперед. В больницах по всей стране создаются центры оперативного лечения ожирения, заказываются усиленные операционные столы, обучаются хирурги и вспомогательный персонал. В то же время все надеются, что однажды будет открыто нечто новое и лучшее и то, что мы делаем сейчас, станет ненужным.

Напротив меня в кабинке гриль-бара Винс Каселли отодвигает тарелку с салатом «Цезарь», съев лишь половину. «Не хочется», — говорит он и добавляет, что благодарен нам за это. Каселли не жалеет, что сделал операцию. По его словам, она вернула ему жизнь. Однако, хотя выпито немало и время довольно позднее, мне ясно, что ему до сих пор не по себе.

«У меня была серьезная проблема, и мне пришлось пойти на серьезные меры, — объяснил он. — Думаю, меня лечили самым лучшим методом, существующим на сегодняшний день. Но я все же беспокоюсь, хватит ли этого на всю жизнь, или однажды я опять вернусь к тому, с чего начал, если не хуже?» Винс помолчал, уставившись в стакан, затем поднял прояснившийся взгляд: «Что ж, такой мне выпал жребий. Я не стану беспокоиться из-за того, над чем не властен».

Часть III

НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ

Последнее движение скальпеля

Ваш пациент умер. Собрались родственники. Последнее, о чем вы должны спросить, — аутопсия. Как вы намерены это сделать? Можно спросить как бы между прочим, словно это самая обычная вещь в мире: «Ну что, вскрытие делаем?» Можно твердо, голосом сержанта Джо Фрайдея[11]: «Если у вас нет категорических возражений, мэм, мы должны провести аутопсию». Или подчеркнуто отстраненно: «Прошу прощения, но я обязан задать этот вопрос. Хотите ли вы, чтобы было сделано вскрытие?»

Единственное, что недопустимо в наше время, — это недомолвки. У меня была 80-летняя пациентка, решившая перестать водить автомобиль и сбитая автомобилем — за рулем которого сидел еще более престарелый водитель — по дороге на автобусную остановку. Она получила вдавленный перелом черепа и церебральное кровотечение и, несмотря на операцию, через несколько дней скончалась. Весенним днем, после того как пострадавшая испустила последний вздох, я стоял и скорбел у ее кровати рядом с рыдающими родственниками. Затем, со всей возможной деликатностью, избегая того самого ужасного слова, сказал: «Если вы не против, мы хотели бы провести обследование, чтобы убедиться в причине смерти».

«Вскрытие? — в ужасе спросил племянник, посмотрев на меня, словно на падальщика, нацелившегося на тело тетушки. — Разве она мало перенесла?»

Сегодня аутопсия пребывает в плачевном состоянии. Поколение назад это была обыденность, теперь уже редкость. Люди никогда не примирятся с мыслью о том, что их тело выпотрошат после смерти. Даже хирург не может избавиться от ощущения насилия над умершим.

Недавно я присутствовал при вскрытии 38-летней женщины, которую лечил, умершей после долгой борьбы с болезнью сердца. Прозекторская находилась в полуподвальном этаже, после прачечной и погрузочной, за металлической дверью без обозначений. Это было помещение с высоким потолком, облезающей со стен краской и коричневым кафельным полом с уклоном к центральному сливному отверстию. На высоком длинном столе стояли бунзеновская горелка и старомодные подвесные весы с большой шкалой, красной стрелкой и лотком снизу для взвешивания внутренних органов. На стеллажах вокруг были выставлены части головного мозга, кишечник и другие органы, залитые формалином в герметичных пластиковых контейнерах. Это место выглядело запущенным, убогим, несовременным. На расшатанной каталке в углу распростерлась моя пациентка, совершенно голая. Патологоанатомическая бригада только что приступила к работе.

Хирургические процедуры бывают жуткими, но вскрытие в чем-то еще хуже. Даже в самых устрашающих операциях — пересадках кожи, ампутациях — хирурги сохраняют элемент деликатности и эстетичности в своей работе. Мы знаем, что в телах, которые режем, пульсирует жизнь, что это люди, которые снова очнутся. В прозекторской, когда личность ушла и осталась только оболочка, деликатности не встретишь, и разница очевидна в мельчайших деталях, например уже в том, как тело перемещают с каталки на стол. В операционной мы перекладываем пациента в бессознательном состоянии, используя покрытый покрывалом роллборд, по тщательно разработанной схеме, включающей последовательность осторожных движений, чтобы на теле не образовалось ни единого синяка. Здесь, внизу, мою пациентку схватили за руку и за ногу и дернули. Ее кожа липла к прозекторскому столу из нержавейки, и стол облили водой из шланга, чтобы легче было тащить.

Молодая патологоанатом, стоявшая сбоку стола, разрешила ассистентке взять нож. Как многих ее коллег, врача привлекла в эту область деятельности не аутопсия как таковая, а высокотехнологичная изыскательская работа, которую нужно выполнять на тканях живых пациентов. Она охотно передоверила вскрытие ассистентке, в любом случае более опытной в этом отношении.

Ассистировала высокая худощавая женщина около 30 лет с прямыми рыжеватыми волосами, одетая в полный защитный костюм: маску, лицевой щиток, перчатки и синий пластиковый халат. Когда тело оказалось на столе, она подсунула 15-сантиметровый металлический брусок под спину между лопатками, чтобы голова запрокинулась, а грудная клетка выпятилась, затем взяла скальпель, большое лезвие № 6, и сделала огромный Y-образный разрез, который, пройдя по диагонали от обоих плеч, слегка изгибаясь вокруг грудей, сошелся на средней линии и продолжился вниз через живот к лобку.

Хирургам не привыкать вскрывать тела пациентов во время операций. Нетрудно дистанцироваться от человека на операционном столе, сосредоточившись на отдельных деталях анатомии и хирургических приемах. Но я не мог без дрожи смотреть, как работала ассистентка патологоанатома. Она держала скальпель как ручку, из-за чего резала кончиком, медленно и неровно. Хирургов учат стоять прямо, параллельно разрезу, держать нож между большим и остальными четырьмя пальцами, как смычок, и вести кромку лезвия единым мягким движением сквозь кожу точно на нужную глубину. Ассистентка прозектора практически пропиливала себе путь сквозь мою пациентку.