Читать книгу "Все мы смертны - Атул Гаванде"

Двухлетнее наблюдение над этой программой “параллельного ухода” (concurrent care) показало, что участвовавшие в ней больные гораздо охотнее обращались в хоспис: их доля выросла с 26 до 70 %[101]. И неудивительно, ведь теперь их не вынуждали отказываться от всего остального. Удивительно другое: больные стали сами отказываться от агрессивного лечения. Они приезжали в больницу по скорой вдвое реже, чем больные из контрольной группы. Оставались в больнице и в реанимации на две трети реже. Общие расходы таких больных упали почти на четверть.

Результат поражал и обескураживал: было не очень понятно, почему, собственно, новый подход оказался столь действенным. Компания Aetna предлагала и более скромную программу совместного лечения для более широкой группы смертельно больных[102]. К ним применялись стандартные правила хосписа: чтобы получать услуги хосписа на дому, нужно было отказаться от обычного лечения. Однако и в том, и в другом случае к больному прикреплялись патронажные сестры, которые регулярно звонили ему, заходили проведать и помогали во всем – от подбора болеутоляющих до оформления завещания. И среди этих больных доля обратившихся в хоспис подскочила до 70 %, а потребность в больничном обслуживании резко упала. Престарелые больные теперь на 85 % реже соглашались лечь в реанимацию, при этом показатели удовлетворенности взлетели до небес. В чем же дело? Руководители программы решили, что дело в патронажной сестре: они предоставили тяжело больному человеку собеседника, обладающего нужным опытом и знаниями, с которым можно было обсудить свои повседневные нужды. Ведь иногда достаточно просто поговорить.

Однако, похоже, все объясняется иначе – и хотя это объяснение поначалу не укладывается в голове, однако в последние годы появляется все больше данных в его поддержку. Две трети онкологических больных в терминальной стадии в рамках исследования “Пытаясь справиться с раком” рассказали, что они так и не обсудили со своими лечащими врачами, какова все же цель этой финальной терапии, – несмотря на то, что им в среднем оставалось жить всего четыре месяца[103]. Зато оставшейся трети больных, которые все же смогли обсудить это со своим врачом, гораздо реже приходилось подвергаться сердечно-легочной реанимации или искусственной вентиляции легких, и они гораздо реже умирали в реанимационном отделении. Большинство таких больных обратились в хоспис. Они меньше страдали, сохранили больше физических способностей и могли лучше и дольше общаться с окружающими. Кроме того, через шесть месяцев после их смерти у членов их семей заметно реже наблюдалась устойчивая тяжелая депрессия. Иными словами, те больные, у которых был разговор по душам с врачом и которые смогли рассказать ему, чего они хотят на закате дней, гораздо чаще умирали мирно, контролируя ситуацию и избавляя родных от душевных мук.

Еще более поразительные результаты были получены в ходе фундаментального исследования, проведенного в 2010 году[104]. Исследователи случайным образом разделили выборку, в которую входил 151 больной с четвертой стадией рака легких – как у Сары, – на две группы. Половину лечили от рака обычными методами. Другая половина получала такое же обычное лечение, но параллельно больных посещали специалисты по паллиативной медицине. Эти специалисты предотвращают или облегчают страдания больных, и чтобы обратиться к ним, не нужно решать, умирает больной или нет. Если у человека тяжелое сложное заболевание, специалисты по паллиативной медицине рады помочь. Такие специалисты, участвовавшие в исследовании, обсуждали с больными их цели и приоритеты – на тот случай, если (и когда) состояние больного ухудшится. Результат: те, кто консультировался у специалиста по паллиативной медицине, быстрее прекращали химиотерапию, гораздо раньше обращались в хоспис и меньше страдали в конце жизни – и при этом жили на 25 % дольше. То есть наша система принятия решений в медицине оказалась абсолютно несостоятельной: мы дошли до того, что активно вредим пациентам, вместо того чтобы сосредоточиться на теме смерти и умирания. Если бы разговоры о конце жизни были экспериментальным препаратом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) должно было бы одобрить его.

Не менее удивительные результаты получали и больные, обратившиеся в хоспис. Я, как и многие другие, считал, что обращение в хоспис приближает смерть, поскольку больные отказываются от больничного лечения и лишь получают большие дозы наркотиков, чтобы облегчить боль. Однако множество исследований показывают, что все наоборот. В ходе одного из них ученые проследили судьбу 4493 больных, застрахованных в системе Medicare, у которых был либо рак в терминальной стадии, либо терминальная стадия застойной сердечной недостаточности. У больных раком груди, простаты или кишечника исследователи не обнаружили никакой разницы в продолжительности жизни между теми, кто обратился в хоспис, и теми, кто не обращался[105]. А при некоторых заболеваниях, как ни парадоксально, хоспис даже продлевал жизнь. Больные раком поджелудочной железы выигрывали в среднем три недели, раком легких – шесть недель, а при застойной сердечной недостаточности – три месяца. Прямо дзенская притча: вы живете дольше лишь тогда, когда перестаете стараться прожить дольше.

Неужели таких результатов можно достичь с помощью одних лишь бесед? Давайте присмотримся к городу Ла-Кросс в штате Висконсин. Его престарелые жители тратят на врачей и лекарства необычайно мало по сравнению с обычными медицинскими расходами в последние годы жизни. По данным Medicare, в последние полгода они проводят в больнице вдвое меньше времени, чем в целом по стране, при этом нет никаких признаков, что это из-за того, что врачи или сами пациенты решают досрочно прекратить лечение. Показатели по курению и ожирению у горожан близки к средним, но продолжительность жизни превышает среднестатистическую в США на год.

Я поговорил с Грегори Томпсоном, реаниматологом из Лютеранской больницы Гундерсена, во время его дежурства в реанимационном отделении. Дело было вечером; доктор показал мне список больных. По большей части обычные пациенты из палаты интенсивной терапии – тяжелобольные, проживавшие самые трудные дни своей жизни. Вот девушка с полиорганной недостаточностью из-за тяжелейшей пневмонии, вот мужчина за шестьдесят с прободением кишечника, которое вызвало неукротимую инфекцию и спровоцировало инфаркт. Однако в моей больнице в реанимации преобладают другие случаи, а здесь ни у кого не было смертельной болезни, никто не сражался с метастатическим раком в терминальной стадии, неизлечимой сердечной недостаточностью или старческой деменцией.