Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Следующей вехой в развитии оказался «побочный продукт» другой идеи. Десятки лет осуществлялись попытки накачать брюшную полость воздухом. Этот метод был назван инсуфляция. Он применялся в качестве экспериментального лечения туберкулеза в те времена, когда пациентам с этой болезнью не могли предложить ничего кроме экспериментов. В некоторых случаях такое лечение якобы даже давало неплохие результаты. Как бы там ни было, теперь люди знали, что накачивание живота воздухом как минимум не причиняло большого вреда. Микулич-Радецкий тоже применял инсуфляцию, а разработанный для этого воздушный насос использовал и для своего гастроскопа. Его ассистенту Келлингу пришла в голову идея, что остановить внутреннее кровотечение в животе можно, повысив давление в брюшной полости с помощью воздушного насоса намного выше уровня, необходимого для лечения туберкулеза. Он проводил опыты на собаках.

Сначала Келлинг вызывал у подопытного животного разрыв печени. Затем он накачивал живот собаки воздухом, и оставалось только ждать. Однако вопреки ожиданиям животные не выживали. Келлинг не мог до конца понять, почему его план не работал, и хотел точно знать, что происходит в брюшной полости. Чтобы увидеть это собственными глазами, при помощи цистоскопа Нитце-Лейтера он проколол брюшную стенку раздутого живота собаки. Стало очевидно, что давление воздуха никоим образом не могло остановить сочащуюся из разорвавшейся печени кровь. Хотя он мог только наблюдать, как истекает кровью собака, он сразу же понял, что открыл что-то новое.

23 сентября 1901 года он публично повторил эксперимент перед «73-м съездом немецких естествоиспытателей и врачей в Гамбурге», только теперь без разрыва печени. Он накачал воздухом брюшную полость здоровой собаки, проколол цистоскопом брюшную стенку, и на свет появилась абдоминоскопия, лапароскопия. А вместе с ней и хирургия замочной скважины.

В те времена установить диагноз при помощи дополнительных обследований шансов было не много. Методы анализа крови только-только открылись для медицины, из рентгеновских снимков – по крайней мере, касательно области живота – мало что можно было узнать, а микроскопические исследования могли проводиться только после смерти пациента. Таким образом, лапароскопия была крайне удачным новым методом и вносила весомый вклад в развитие медицины, однако хирургии (пока) это никак не помогало. Посредством лапароскопии стали осматривать печень и другие органы, чтобы точнее оценивать степень развития болезни в организме.

Однако некоторые проблемы еще предстояло решить. В 1923 году в Америке у пациента, живот которого накачали кислородом, произошел разрыв тканей, что впоследствии постоянно доставляло ему неприятности. С тех пор для этих целей используется углекислый газ (CO2). Он взорваться точно не может.

Трудно представить, что лапароскопия, без которой уже немыслима современная хирургия, раньше была полностью в руках терапевтов, не оперирующих специалистов. И не хирурги отважились сделать следующий шаг от диагностической лапароскопии (абдоминоскопии, позволяющей распознать проблему) к терапевтической лапароскопии (абдоминоскопии, позволяющей решить проблему). Этими специалистами были гинекологи.

Башни и троакары

Лапароскопическая операция полностью зависит от техники. Для нее необходимо наличие четырех аппаратов. Обычно их размещают на передвижной подставке, которая из-за своей формы получила название «лапароскопическая башня». На самом верху стоит или висит монитор. Под ним находится съемочная установка, на которой включена управляемая цифровая съемочная головка, а также инсуффлятор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для поднятия брюшной стенки, и источник света. Три кабеля ведут от башни к месту операции: кабель камеры, световой кабель (светопроводящий волоконно-оптический кабель) и трубка, через которую поступает углекислый газ. Камера и световой кабель закрепляются на лапароскопе, инструменте в виде трубки толщиной около 10 миллиметров и длиной 30–40 сантиметров, с системой линз для изображения и освещения. Чтобы получить доступ к надутой брюшной полости, сквозь брюшную стенку вводятся троакары – это трубочки толщиной 5 или 12 миллиметров с воздухонепроницаемым клапаном. Троакары образуют рабочие каналы, через которые лапароскоп и небольшие зажимы и инструменты могут быть проведены в брюшную полость. Для разрезания и прижигания в животе должно быть электричество. По этой причине газ в брюшной полости не должен содержать кислорода, и все инструменты и троакары должны быть электрически изолированы. Троакары и лапароскопические инструменты механически сложные, очень хрупкие и чувствительные. Они легко ломаются, и их трудно мыть. Поэтому чаще всего они одноразовые. Лапароскопические операции дорого стоят, однако это компенсируется более коротким временем пребывания пациента в больнице.

С таким оптическим прибором можно хорошо рассмотреть через пупок не только печень, но и матку и яичники. Для этого рабочий стол должен быть наклонен в сторону изголовья, чтобы кишечник сместился из нижней части живота в верхнюю. Поскольку для гинекологов, в отличие от терапевтов, операции являются обычным делом, для них было очевидно, что можно выполнять небольшие операции при помощи лапароскопии. Они начали с лапароскопической стерилизации, при которой перевязывались обе фаллопиевы трубы, и дошли до прокалывания кист на яичниках и прерывания внематочной беременности. Постепенно гинекологи приобретали все больше опыта и осуществляли все более масштабные вмешательства. Немецкий врач Курт Земм лапароскопически удалял миомы матки и в конечном итоге смог удалить матку целиком. В 1966 году он выпустил на рынок первый инсуффлятор, аппарат, названный CO2 -Pneu-Automatik, который автоматически подает углекислый газ в живот и поддерживает постоянное безопасное давление. Земм разработал первый лапароскопический тренажер, устройство для обучения врачей лапароскопической операционной технике.

В Нидерландах жили два брата: Джеф и Хенк де Кок. Джеф был гинекологом и регулярно использовал лапароскоп в своей практике, его младший брат, хирург, овладел искусством лапароскопии благодаря своему брату. В декабре 1975 года хирург Хенк де Кок впервые применил оптическое устройство в хирургической операции. Его лапароскопическая аппендэктомия стала первой хирургической лапароскопией. С лапароскопом в одной руке он отыскал слепую кишку и ножом в другой руке, отметив место на животе, сделал крошечный разрез, из которого, под визуальным контролем через лапароскоп, смог извлечь аппендикс. Его коллеги-хирурги по всей стране сочли такую операцию позором!

Лапароскопия долгое время не вызывала большого воодушевления у хирургов. Поскольку нужно было держать оптический прибор, для проведения операции оставалась свободной только одна рука. Поэтому хирургическое применение лапароскопии стало возможным только благодаря совершенно новой технологии. В 1969 году Джордж Смит и Уиллард Бойл изобрели прибор Charge-Coupled-Device[23], сокращенно CCD-Chip. Он позволил получать и обрабатывать изображения в цифровом виде. Первая видеокамера CCD появилась на рынке в 1982 году, и несколько лет спустя новые модели были уже достаточно маленькими, чтобы применять их в операционной. У хирурга разом освободились обе руки. Поскольку ассистент держал камеру, хирург мог стоять прямо и просто смотреть на экран. Но и это оказалось недостаточно убедительным. Филипп Муре – не хирург, а гинеколог – осуществил первую лапароскопическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря) в Лионе в 1987 году с помощью видеокамеры и телевизионного экрана. Тогда хирурги по всей планете захотели иметь такой аппарат, и через несколько лет лапароскопия волной накрыла мир хирургии. Виллем ван Эрп и Джек Якимович провели первую в Нидерландах лапароскопическую холецистэктомию в 1990 году.