Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Ниссен не так знаменит, как Эйнштейн, но до сих пор известен среди хирургов, прежде всего благодаря технике операции, которую он разработал спустя годы после побега из Германии. Теперь она носит его имя – фундопликация по Ниссену. Речь идет об изящной хирургической процедуре, применяемой в случае гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, состоянии, при котором содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает такие неприятные симптомы, как изжога и отрыжка. Хотя имя Ниссена всегда будет связано с операцией Ниссена, для общей хирургии он сделал гораздо больше. В 1931 году он выполнил первую успешную резекцию целого легкого и разработал так называемую технику замороженного среза, метод, который позволил проводить микроскопическое исследование ткани во время операции. Ниссен первым провел полную резекцию пищевода и поднял желудок до самого горла. С началом Второй мировой войны он эмигрировал в Америку. Однако, поскольку его дипломы там не были признаны и ценности не имели, великий хирург вынужден был сначала работать врачом-ассистентом, пока в 1941 году ему не удалось открыть частную практику в Манхэттене. Вскоре после этого он занял должность главного хирурга в двух больницах Нью-Йорка, Бруклин Джевиш Хоспитал и Маймонидс Хоспитал, где завоевал высокую репутацию.

Здесь в 1948 году он встретил своего самого знаменитого пациента, профессора из Принстона. Альберту Эйнштейну было уже 69 лет. Он никогда не жаловался на здоровье, курил трубку всю жизнь и набирал вес в последние годы. Он никогда не занимался спортом и был известен своими нездоровыми привычками в питании. Эйнштейн решил проконсультироваться у Ниссена, потому что несколько раз в год у него случались болевые приступы в правой верхней части живота, которые продолжались несколько дней и обычно сопровождались рвотой. Симптомы идеально подходили под описание диагноза «камень желчного пузыря». Триада желчной колики складывается из боли в правой верхней части живота, позывов к рвоте и двигательного возбуждения. В этот раз Эйнштейн снова почувствовал боль в верхней части живота и даже упал в обморок в ванной своего дома в Принстоне. Но последнее не соответствовало типичным симптомам желчнокаменной болезни. Кроме того, рентген не выявил никаких признаков желчных камней. Во время физикального обследования Ниссен обнаружил болезненность при надавливании в правой верхней части живота пациента, что подходило под описание воспаления желчного пузыря, но при этом ощущалась пульсирующая масса в середине живота. Опасаясь, что это может быть аневризма брюшной аорты, он предложил Эйнштейну операцию. То, что Эйнштейн испытал в ванной – внезапная боль и потеря сознания, – вписывалось в диагноз ОААА. Был риск скоропостижной смерти пациента, если не сделать операцию.

Сегодня это стандартная процедура, дающая хорошие результаты, с приемлемым уровнем риска, особенно у относительно молодого пациента в возрасте 69 лет. Однако она требует соблюдения определенных условий, которые в 1948 году Ниссен обеспечить не мог. Во-первых, перед операцией нужно провести рентгеновские исследования, чтобы определить размер (диаметр), протяженность (длину) и местоположение аневризмы (по отношению к почечной артерии). Сегодня это делается с помощью компьютерной томографии с контрастными веществами и сонографии. Но эти методы исследования в то время еще не были изобретены. Ниссен должен был сам определить все это непосредственно во время вмешательства, открыв живот и посмотрев на аневризму. Во-вторых, что касается лечебных мероприятий, у Ниссена было не слишком много вариантов. Первую успешную операцию по замещению ААА провел Шарль Дюбо в 1951 году в Париже. Он использовал часть аорты умершего человека.

Но в 1948 году о таком даже не думали. При разрыве аневризмы можно было перевязать аорту, чтобы спасти жизнь пациента. Но при этом полностью блокировалось кровоснабжение ног, так что они попросту отмирали. Поскольку Альберту Эйнштейну, казалось, не грозила смертельная опасность, в его случае, конечно, было совершенно неприемлемо допустить это ужасное осложнение.

В декабре того же года Ниссен выполнил операцию на брюшной полости Эйнштейна. Сначала он убедился в том, что желчный пузырь в нормальном состоянии и камней в нем нет. Затем он на самом деле обнаружил аневризму аорты брюшной полости, которая была размером с грейпфрут, но без трещин. Ниссен использовал экспериментальную технику. Он обернул ААА целлофаном – в эту полупрозрачную пластиковую пленку упаковывали обычно сласти, хлеб и сигареты. Идея заключалась в том, что этот чуждый человеческому организму, но биологически разлагаемый материал вызовет тканевую реакцию. Вследствие этой реакции образуется рубцовая ткань, которая укрепит тонкую стенку расширенного кровеносного сосуда. Таким образом неизбежный разрыв можно было отсрочить на некоторое время.

Эйнштейн быстро восстановился после операции и покинул больницу через три недели. Ниссен вернулся в Европу в 1952 году и стал профессором хирургии в Базельском университете.

Но как это сработало с целлофаном? Материал представляет собой прозрачный целлюлозный полимер, изобретенный в 1900 году и впоследствии используемый для всевозможных целей. В хирургии с ним экспериментировали еще чаще. Но чтобы великий ученый упаковал аневризму в пакет для бутербродов – в это просто невозможно было поверить. Хотя такой метод использовался уже несколько лет, о ясных долгосрочных результатах известно не было. В последующие годы эту технику полностью вытеснило хирургическое протезирование сосудов, при котором поврежденная часть аорты заменялась пластиковой трубкой. Таким образом, целлофан постигла печальная участь, и сегодня сосудистые хирурги могут от души посмеяться над этим. Как бы там ни было, Альберт Эйнштейн прожил со своей завернутой аневризмой размером с грейпфрут еще семь лет, и, согласно нашим нынешним знаниям об ААА, это практически чудо.

Диаметр грейпфрута составляет примерно 10 сантиметров. Средняя продолжительность жизни пациента с ААА более семи сантиметров без лечения составляет всего девять месяцев. Это означает, что половина таких пациентов умирает раньше. Вероятность того, что аневризма размером больше восьми сантиметров разорвется, более тридцати процентов – и этот риск преследует больного постоянно. Эйнштейн с его 10-сантиметровой аневризмой должен был умереть в течение года или двух. Его шанс прожить с этим заболеванием еще семь лет составлял всего несколько процентов.

Ниссен не случайно сравнил объем ААА Эйнштейна с размером грейпфрута. Врачи часто использовали грейпфрут, чтобы описать «масштабы процесса», например, рост опухоли или аневризмы. Последовательность: мандарин, апельсин, грейпфрут – была общепринятой, потому что они имели в среднем диаметры 2, 3 и 4 дюйма соответственно (1 дюйм = 2,54 см). И чем больше аневризма, тем хуже прогноз для пациента.

Ниссен ясно дал понять Эйнштейну, какой величины дамоклов меч повис над его головой. Но тот отреагировал хладнокровно и вопреки всем ожиданиям жил в течение долгого времени в добром здравии. Через четыре года после операции ему даже предложили стать президентом государства Израиль. К сожалению, с момента открытия общей теории относительности в 1915 году он не добился серьезных прорывов в своих исследованиях, но даже в последние семь лет он каждый день ходил на работу в институт перспективных исследований в Принстоне. Пока он тщетно пытался согласовать тяготение с квантовой механикой, в его аневризме действовал закон Лапласа. Он гласит, что напряжение стенки (сосуда) при неизменном давлении прямо пропорционально диаметру. Чем больше аневризма, тем сильнее напряжение, создаваемое постоянным давлением в стенке сосуда. Вследствие этого аневризма имеет тенденцию не только к постоянному росту, но и к повышению скорости роста. А поскольку стенка аневризмы становится тоньше и тоньше по мере ее расширения, риск разрыва увеличивается с увеличением диаметра.