Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

инсульта и частоту проведения стентирования коронарных артерий, по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо.

Дозировка эзетимиба одна — 10 мг в сутки. Утром или вечером, без связи с едой. Нежелательно принимать одновременно с фенофибратами, которые используются для снижения триглицеридов. Совместное назначение фенофибратов и эзетимиба может увеличивать риск развития холелитиаза (образование одного или нескольких камней в желчном пузыре), так как оба препарата увеличивают экскрецию холестерина в желчь. Также эзетимиб есть в комбинации в одной таблетке со статинами.

Чем нельзя заменить статины?

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты, ПНЖК) выделены из рыбьего жира. Омега-3 обладают выраженным действием по снижению триглицеридов при условии, что их общее содержание в препарате составляет не менее 80 %. Пищевые добавки (БАДы с известных сайтов) зачастую не содержат такого количества ПНЖК, и их эффективность значительно уступает эффективности медицинских препаратов, в которых содержится омега-3.

Полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень триглицеридов примерно на 30 %, существенно не влияя на уровень общего холестерина и ЛПНП.

Омега-3 в рекомендуемых дозах (2–4 г/сут) следует рассматривать как средство, нормализующее уровень триглицеридов в крови, а не общего холестерина и уж тем более не ЛПНП. У людей с высоким уровнем триглицеридов и непереносимостью фенофибратов омега-3 могут быть препаратом выбора.

Из всего делаем вывод, что у ПНЖК есть только одна сфера применения при лечении атеросклероза — это снижение умеренно повышенного уровня триглицеридов. Когда триглицериды не превышают значений 3,0–3,5 ммоль/л, омега-3 в дозе 2000–4000 мг в сутки может рассматриваться. Если триглицериды превышают значение 3,5 ммоль/л, то тут назначение омега-3 не имеет особого смысла, и должен назначаться (особенно людям с диабетом) фенофибрат в дозировке 145 мг/сут.

Фенофибрат. Статины не сильно снижают уровень триглицеридов (в среднем на 15–20 %), их снижают препараты из группы фибратов. Самый яркий (и единственный на нашем рынке) представитель этой группы — фенофибрат.

Данный препарат не является альтернативой статинов! У них совершенно разные задачи и цели. И если у человека на фоне приема статинов триглицериды остаются на высоком уровне, в дополнение к ним назначаются фибраты. Но достаточно часто мне пишут сообщения подобного рода: «Мне доктор отменил статины и назначил фенофибрат как альтернативу, а триглицериды у меня в норме! Так можно?!» Нет конечно.

Расскажу немного о важности контроля триглицеридов (ТГ).

Триглицериды — это еще один очень важный показатель, который влияет на риск развития атеросклероза и, как следствие, инфарктов и инсультов.

• Норма <1,2 ммоль/л.

• Пограничные значения — 1,2–1,7 ммоль/л.

• Умеренное повышение — 1,7–5,7 ммоль/л.

• Тяжелое повышение — 5,7–10,0 ммоль/л.

• Экстремальное повышение >10 ммоль/л.

Если взять случайным образом 100 тыс. человек с разным уровнем триглицеридов, то риск инфарктов и инсультов будет следующим.

• Триглицериды менее 1,0 ммоль/л — риск инфаркта 20 %, ишемического инсульта — 17 %.

• Триглицериды от 2,0 до 3,0 ммоль/л — риск инфаркта 60 %, ишемического инсульта — 37 %.

• Триглицериды более 5,0 ммоль/л — риск инфаркта 80 %, ишемического инсульта — 43 %.

То есть, как видно, повышенный уровень ТГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф. Если вы зададитесь логичным вопросом, почему при уровне триглицеридов менее 1,0 ммоль/л риск инфарктов 20 %, а инсультов 17 %, отвечаю: потому что на риск этих событий влияет множество факторов помимо уровня ТГ.

У каждого пятого жителя в европейских странах повышен уровень триглицеридов, распространенность в общей популяции — около 20,8 %. И даже люди, которые принимают регулярно статины, также имеют высокий уровень триглицеридов, так как статины не сильно снижают их уровень. Особенно это касается людей, которые страдают сахарным диабетом, — они максимально склонны к высокому уровню триглицеридов.

Причины повышения ТГ

• Ожирение

• Сахарный диабет

• Злоупотребление алкоголем

• Избыточное потребление простых углеводов

• Хроническая почечная недостаточность

• Гипотиреоз

• Применение эстрогенов, КОК

• Аутоиммунные заболевания

• Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и пр.)

• Психотропные препараты

Как снижать триглицериды?

При значениях 1,7–2,3 ммоль/л показано немедикаментозное лечение (снижение веса, физическая нагрузка, ограничение алкоголя, жирной пищи и т. д.)

При значениях 2,3–5,7 ммоль/л ситуация следующая.

1. Если показано назначение статинов, человек их принимает, и на их фоне ТГ снижаются до значений менее 2,3 ммоль/л, то дополнительно ничего не надо. Статины способны снижать триглицериды в среднем на 15–20 %.

2. Если человеку не показано назначение статинов, то при таком уровне ТГ показано назначение фенофибрата.

3. Также можно рассмотреть назначение омега-3 в дозе 2000–4000 мг в сутки. Контроль триглицеридов необходим через 2–3 месяца, если эффекта нет — показано назначение фенофибрата.

При ТГ более 5,7 ммоль/л — показано назначение фенофибрата сразу!

Если человеку показан и статин, и фенофибрат, то на данный момент есть только один комбинированный препарат — розувастатин+фенофибрат в одной таблетке. Также фибраты положительно влияют на липидный профиль — повышают «полезный» холестерин ЛПВП и немного могут снижать «плохой» холестерин ЛПНП.

И самое главное, о чем не стоит забывать: если назначили препарат для снижения уровня триглицеридов, мы не забываем и про немедикаментозные методы. Снижение веса, ограничение алкоголя, простых углеводов и т. д. никто не отменял.

Секвестранты желчных кислот. Желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина и поступают в просвет кишечника, но большее их количество возвращается в печень из подвздошной кишки. Давно известные секвестранты желчных кислот — холестирамин и колестипол — представляют собой ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике. Секвестранты желчных кислот не всасываются в системный кровоток, поэтому их положительные клинические эффекты являются непрямыми. Присоединяясь к желчным кислотам, препараты препятствуют их всасыванию в системный кровоток, тем самым удаляя большое количество желчных кислот из цикла образования холестерина.

Печень, в которой истощаются запасы желчных кислот, начинает их активно синтезировать из холестерина, что ведет к увеличению поступления холестерина в печень и уменьшению ЛПНП в общем кровотоке. Но надо знать, что препараты из данной группы могут повышать уровень триглицеридов, в связи с чем далеко не всем они могут подойти. А уровень ЛПНП может снижаться на их фоне максимум на 15 %, поэтому как основной препарат для борьбы с дислипидемией они не рассматриваются.

Терапия секвестрантами желчных кислот в 50 % случаев может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами (запоры, метеоризм, диспепсия). Многие отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Также важно учитывать, что секвестранты желчных кислот снижают всасываемость других препаратов при их совместном применении, поэтому их назначают за 1–2 часа до или 4 часа после приема других лекарств.

Никотиновая кислота. «А что же там по никотиновой кислоте? — часто слышу я в упрек. — Раньше же капали и лечили атеросклероз». Да, действительно, никотиновая кислота имеет неплохой эффект по снижению «плохого» холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и триглицеридов и повышению «хорошего» холестерина ЛПВП. В исследовании CDP (Coronary