Читать книгу "Внутренние болезни. Конспект лекций - А. Мышкина"

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с первичным побочным действием препарата, которое развивается при применении лекарственных средств в терапевтических дозах и связано с их прямым действием на органы-мишени.

Необходимо исключать вторичное побочное действие препарата как осложнения медикаментозного лечения, не связанного с прямым действием лекарственных средств на органы-мишени.

Необходимо также исключать:

1) идиосинкразию, качественно измененную реакцию на препарат, обусловленную неиммунными механизмами;

2) непереносимость препарата – появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах;

3) токсические проявления, которые развиваются при передозировке препарата;

4) системную красную волчанку;

5) васкулиты;

6) дерматиты, заболевания кожи.

Лечение. Прежде всего проводится отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию.

При аллергической реакции I типа назначаются адреналин, Н1-блокаторы, при аллергических реакциях II, III и IV типов – кортикостероиды.

При анафилактическом шоке необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.

Выше места инъекции накладывается жгут, каждые 10 мин его ослабляют на 1–2 мин. Подкожно в плечо или бедро вводится раствор адреналина 1: 1000: взрослым – 0,3–0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, при необходимости введение повторяется через 15–20 мин.

Место инъекции введенного аллергенного препарата (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывается 0,1–0,3 мл раствора адреналина 1: 1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1: 1000 разводится в 10 мл физиологического раствора, полученный раствор 1: 10 000 вводится внутривенно в течение 5—10 мин. После этого при необходимости можно проводить инфузию адреналина 1: 1000. Для этого 1 мл адреналина 1: 1000 разводится в 250 мл 50 %-ного раствора глюкозы. Начальная скорость введения составляет 1 мкг/мин, при отсутствии побочных эффектов скорость увеличивается до 4 мкг/мин.

При ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых лиц могут появляться побочные эффекты действия адреналина.

При цианозе и выраженной одышке проводятся ингаляции кислорода с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин.) с помощью маски или носового катетера. При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции кислорода противопоказаны, поскольку они приводят к угнетению дыхательного центра.

Для профилактики возобновления симптомов анафилактической реакции назначаются Н1-блокаторы: дифенгидрамин – 1–2 мг/кг внутривенно (в течение 5—10 мин), внутримышечно или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Затем препарат принимается по 25–50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 суток.

Дополнительно могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин используется в дозе 300 мг (детям 5—10 мг/кг) внутривенно медленно, внутримышечно или внутрь каждые 6–8 ч, ранитидин в дозе 50 мг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 6–8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям 2–4 мг/кг).

При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся следующие медикаметозные мероприятия:

1) внутривенная инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром: 5 %-ный раствор глюкозы в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия – 2000–3000 мл/м2 в сутки. В течение 1 ч вводится 500—2000 мл жидкости, детям – до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии используются также физиологический раствор, альбумин, коллоидные растворы;

2) при бронхоспазме используются β2-адреностимуляторы: 0,5–1,0 мл 0,5 %-ного раствора сальбутамола; при сохранении бронхоспазма внутривенно вводят аминофиллин 4–6 мг/кг в течение 15–20 мин;

3) при отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются адреностимуляторы: норадреналин внутривенно, 4–8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл 5 %-ного раствора глюкозы в воде или физиологическом растворе, максимальная скорость введения не должна превышать 2 мл/мин, если больной принимает глюкагон, дополнительно назначаются β-адреноблокаторы 5—15 мкг/мин внутривенно;

4) вместо норадреналина возможно назначение дофамина, чаще у больных с сердечной недостаточностью: 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы, вводят внутривенно со скоростью 0,3–1,2 мг/кг в час;

5) при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостома;

6) кортикостероиды назначают в ранние сроки, поскольку они предупреждают рецидивирование симптомов: гидрокортизон вводят в дозе 7—10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, продолжительность лечения не более 2–3 суток;

7) после стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния).

Течение. В зависимости от типа аллергической реакции. Выздоровление происходит полное.

Смерть от тяжелых анафилактических реакций наступает в первые 30 мин. Среди осложнений возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.

Прогноз. При аллергической реакции i типа в случае несвоевременного проведения реанимационных мероприятий прогноз неблагоприятный, при аллергических реакциях II, III и IV типов – благоприятный.

Профилактика. Необходимо проводить обязательный сбор аллергического анамнеза, исключать лекарственные средства, которые часто вызывают аллергию.

При назначении лекарственных препаратов должны учитываться возможные перекрестные реакции, чаще развивающиеся:

1) между пенициллинами и цефалоспоринами;

2) разными аминогликозидами (такими, как стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин);

3) производными парааминобензола (как то: сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, прокаин, ацетилсалициловая кислота).

При невозможности отмены или замены препарата обязательно должны проводиться провокационные пробы с постепенным увеличением его доз.

Обычно используется путь введения препарата, который предполагается в качестве основного. Препарат в возрастающих дозах назначается каждые 15 мин (метод Безредка). При развитии во время провокационной пробы анафилактической реакции от препарата отказываются.

При угрожающих жизни состояниях и развитии анафилактической реакции на препарат при проведении провокационной пробы, когда невозможно заменить препарат другим, проводится десенсибилизация.

При легких и среднетяжелых местных реакциях препарат вводится повторно в той же дозе, которая вызвала реакцию, после чего дозу постепенно увеличивают.