Читать книгу "Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии - Дэвид Шапиро"

Психоаналитическое понимание психоза и, как следствие, его основное психиатрическое понимание были запутаны некими теоретическими проблемами, порожденными главным образом традиционной концепцией защиты. Эта концепция защитных механизмов как структур, контролирующих и сдерживающих импульсы, породила идею психоза как радикального нарушения или разрушения невротических защит, «декомпенсации», если использовать общеупотребительный психиатрический термин, и регрессии к более примитивным состояниям, как правило, связанным с ранним детством. Таким образом, согласно общепринятой психоаналитической точке зрения, «…расстройство сознательной жизни, которое происходит при наступлении острого приступа психоза, приводит к полной дезорганизации Эго. Эго восстанавливается только на второй фазе… Создаются новые типы защитных механизмов… совершенно отличающиеся по своей структуре от защит, которые были эффективны на стадии, предшествующей наступлению психоза» (Thomas Freeman, ссылающийся в основном на утверждения М. Katan and others, 1981, р. 448).

Но картина «расстройства сознательной жизни» и «полной дезорганизации Эго» даже на стадии острого приступа психоза неправильно описывает процесс психологических изменений. То, что могло показаться психическим расстройством (dissolution), фактически должно стать реорганизацией сознательной жизни, и эту реорганизацию следует определять на основе законов, присущих этой сознательной жизни. По существу, само наличие последующей фазы, или стадии восстановления, подразумевает некую непрерывность.

Иными словами, если регуляционная система структуры в том или ином смысле страдает серьезными недостатками и подвергается реорганизации, так и должно быть в соответствии с возможностями, заложенными в природе самой этой системы. А если это так, то можно себе представить, что новую, реорганизованную сознательную жизнь будет характеризовать структура, которая, по крайней мере, имеет какую-то поддающуюся определению связь с изначальной структурой, если одна из них вообще не является продолжением другой.

Я хочу предложить такое понимание связи непсихотического и психотического состояний и процессов, содержащихся в приступе психоза, по крайней мере шизофрении, в соответствии с которым возникновение шизофрении отражает не срыв характерных процессов, предотвращающих тревогу, или процессов защиты, а их радикальное распространение и усиление. Конечно, многие симптомы шизофрении очень различаются между собой, но, тем не менее, можно определить родство их основных форм с патологией, проявлявшейся до наступления психоза.

Такой взгляд на природу психоза и его приступы в сущности обусловлен характерологической природой защитных механизмов, о чем говорилось в главе 3 «Ограничение воли». Признание, что защитные процессы состоят из общих характерных установок, предотвращающих тревожность, и динамических стилей, позволяет понять, что эти процессы включают в себя не только внутреннее отношение человека к самому себе, но вместе с тем обязательно включают его отношение к внешней реальности. Все предвосхищающие тревожность ограничения мотивационных и эмоциональных переживаний, которые мы видели в состоянии невроза, сопровождаются ограничениями и нарушениями в отношении к внешней реальности. Они включают в себя общие и систематические нарушения познания и суждения.

По существу, как впоследствии станет ясно, защитные ограничения мотивационного и эмоционального переживания вряд ли можно себе представить без соответствующих нарушений в познании и суждении. Более того, эти непсихотические нарушения связи человека с внешним миром выявляются при тщательной проверке не столь серьезных нарушений представления о реальности и некоторых ее искажений, которые, с другой стороны, как нам известно, присутствуют и в состоянии психоза. Таким образом, получается, что природа и динамика этих невротических симптомов позволит нам кое-что узнать об их более крайней и менее известной психотической форме.

С этой целью будет полезно сначала рассмотреть некоторые известные факты, характеризующие состояние невроза и состояние психоза.

Невротическая потеря реальности

Вернемся к случаю одержимого беспокойства (obsessional concern), приведенного в главе 5 «Ригидность». В этом состоянии проявляется поразительная потеря реальности, что нередко встречается во многих подобных случаях одержимого беспокойства, которые, совершенно очевидно, не являются психотическими.

Мужчина приезжает в офис по дороге, вдоль которой растут деревья с раскидистыми кронами. Он выглядит обеспокоенным, как это с ним обычно бывает, и сразу с беспокойством объясняет, что он переехал по дороге ветку дерева, и колесо машины «наверное, подбросило» ветку вверх, так что, падая, она «наверное, могла» нанести кому-нибудь травму. Он добавляет, что, «наверное», ему следовало вернуться и все проверить. Но при этом совершенно не двигается с места. Вместо этого он вопросительно смотрит на слушателя. «В конце концов, — заявляет он, как бы извиняясь за свою озабоченность, — это можно сделать просто на всякий случай». Видимо, он под этим подразумевал, что ему придется свыкнуться с мыслью, что ему нужно отнестись к этому случаю ответственно и серьезно, разумно это или нет, верит он в это или нет, если существует хотя бы чисто гипотетическая возможность такого исхода.

Установка одержимости муками совести (obsessisively conscientious), которую выражает этот мужчина, прямо воздействует на его оценку реальности. Точнее говоря, у него в мыслях вообще нет оценки реальности; это конструкция такой одержимости муками совести, которую лучше было бы назвать альтернативой оценке реальности. Он может рационализировать свою идею (именно так иногда и поступают одержимые люди), что это не более чем проявление заботы, но фактически его установка не имеет отношения к проявлению заботы в обычном ее понимании. Подлинная забота может порождаться стремлением избежать ошибки. Но он обеспокоен лишь тем, что может совершить ошибку, вызванную его недостаточной моральной ответственностью, и чтобы этого избежать, он искажает реальность.

Такое одностороннее беспокойство порождает радикальное когнитивное пристрастие. Ни одну возможную ошибку или неудачу, которая приходит в голову, эта одержимая личность пропустить не может, какой бы невероятной или даже нелепой ни была эта ошибка, — независимо от того, что сам человек может быть совсем не уверен в том, что он ее совершил. По существу, одержимая добросовестность зачастую заходит еще дальше. Даже если такая возможность ошибки появляется спонтанно, ее следовало бы предвидеть; рассудок должен заниматься ее поисками. Неочевидность ошибки не может исключить возможности ошибки; она лишь должна побуждать к дальнейшему, более тщательному поиску. Из такого пристрастного душевного поиска есть лишь один выход: найти возможный недостаток или собственную ошибку.

Очевидно, этот процесс отличается от нормального процесса суждения или оценки реальности. Прямая связь между человеком и интересующей его внешней реальностью, включающая в себя нормальное суждение, в данном случае сталкивается с некими сложностями. По существу, внутренний моральный контроль и управление смешиваются с нормальными отношениями между субъектом и объектом. В соответствии с этим внутренним управлением некоторые мысли о реальности заслуживают уважения, их даже можно «принимать на веру», тогда как другие мысли и выводы просто запрещены. Таким образом, обычное суждение в той или иной мере затруднятся или отклоняется системой внутреннего контроля системы мышления. Этот ограничивающий процесс может послужить примером того, что можно было назвать динамикой одержимого пристрастия или, если сделать некоторое обобщение, — психопатологией суждения.