Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

питавастатин — к последней, IV генерации. Можно поделить по способу получения: симвастатин, ловостатин, правастатин — природно-синтезированные, полученные из продуктов жизнедеятельности некоторых грибов; флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин — полностью синтетические (в результате этого и побочных эффектов у них меньше). Также можно их поделить на гидрофильные (водорастворимые) и липофильные (жирорастворимые).

Ну а я их делю на старые и новые. К старым препаратам относятся такие статины, как ловастатин, правастатин, флувастатин и симвастатин. Это одни из самых первых препаратов данной группы, честь им и хвала, но они изжили свое, так как на данный момент есть статины, которые и безопаснее, и эффективнее них.

Но все равно порой вижу картину, когда назначают симвастатин при выписке из стационара или дают по льготам бесплатно. И всегда таким пациентам я рекомендую его заменять или на розувастатин, или на аторвастатин. Симвастатин значительно слабее современных и на нем намного чаще бывают побочные эффекты.

Современные статины, которыми лечат во всем мире, — это аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

Эффективность статинов в дозе 10 мг

Но это не значит, что если, к примеру, розувастатин в дозировке 10 мг снижает ЛПНП на 45 %, то при удвоении дозы ЛПНП будет снижаться на 90 %. Нет! Удвоение дозы статина прибавляет к эффективности около 6–8 %.

Но как же понять, какой нужен в той или иной клинической ситуации? Все зависит от того, насколько интенсивно необходимо лечить. Аторвастатин и розувастатин относятся к высокоинтенсивным статинам, питавастатин — к среднеинтенсивным.

Что значит интенсивность статина? Это то, насколько сильно (интенсивно) статин снижает ЛПНП. Когда мы говорим о высокоинтенсивных статинах, мы подразумеваем снижение ЛПНП на 50–60 % от исходного. При средней интенсивности происходит снижение на 30–40 %.

Если человек находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, то нам необходим режим высокой интенсивности, так как ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л при высоком ССР и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Добиться таких цифр среднеинтенсивным статином (питавастатин или симвастатин) практически нереально.

Типична ситуация, когда человек, к примеру, перенес инфаркт миокарда и ему необходимо добиться ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее, а исходное значение — 3,5–4,5 ммоль/л, а ему назначают питавастатин, да еще и не в максимальной дозе (1–2 мг/сут). Это грубейшая ошибка! Мы должны понимать: чем быстрее мы добьемся целевых значений ЛПНП, тем вероятность повторного инфаркта/инсульта меньше. Или такая ситуация: у человека сахарный диабет, гипертония, но не было инфарктов и инсультов; возможно, имеется нестенозирующий атеросклероз артерий (шеи или нижних конечностей). Ему, по-хорошему, надо снижать ЛПНП до значения менее 1,8 ммоль/л, а исходное — 4,0–4,5 ммоль/л, но ему также назначают питавастатин или аторвастатин в дозе 10 мг или розувастатин в дозе 5 мг. Тоже ошибка. В такой ситуации необходима высокоинтенсивная терапия статинами.

В тех ситуациях, когда не требуется режим высокой интенсивности по снижению ЛПНП, можно использовать и питавастатин, и аторвастатин, и розувастатин в небольших дозах. К примеру, у человека нет сахарного диабета, не было инфарктов и инсультов, но имеется нестенозирующий атеросклероз сосудов, да и показатели ЛПНП не сильно завышены (до 3,5–3,8 ммоль/л).

Единственная ситуация, когда используется питавастатин при высокоинтенсивном режиме, — это тогда, когда есть непереносимость аторвастатина и розувастатина. В таком случае питавастатин можно использовать как препарат резерва, но в максимальной дозе — 4 мг/сут — и желательно в комбинации с эзетимибом (10 мг).

Аторвастатин или розувастатин?

Аторвастатин и розувастатин вытеснили с рынка все остальные препараты данной группы, и в большинстве случаев назначаются они. Во-первых, они относятся к высокоинтенсивным статинам, максимально сильно могут снижать показатели «вредного» холестерина, а во-вторых, это безопасность. Они самые изученные на данный момент, в исследованиях на этих статинах участвовали даже не сотни тысяч людей, а миллионы людей по всему миру.

При выборе между этими препаратами мы в первую очередь смотрим на исходный уровень «плохого» холестерина ЛПНП. Если он высок и нам надо за более короткий срок снизить на 50–60 % этот показатель (обычно такая задача стоит после острого инфаркта миокарда), то мы больше склоняемся к розувастатину. Но если перед нами не стоит задача максимально быстро снизить ЛПНП на 50–60 %, то разницы в плане эффективности между аторвастатином и розувастатином нет.

В исследовании SATURN с помощью внутрисосудистого УЗИ сравнили способность максимальных доз розувастатина и аторвастатина приостанавливать рост атеросклеротической бляшки и даже слегка уменьшать ее размеры, вызвать регресс. Различий в эффектах этих двух статинов нет. Хотя отмечалась некоторая тенденция к чуть более выраженному уменьшению объема бляшки на фоне применения розувастатина — на 2–5 %.

Также при выборе между данными препаратами важно понимать, какие лекарства вы еще принимаете. У них немного разное лекарственное взаимодействие.

Очень важный момент при выборе того или иного статина — это наличие заболеваний почек. Есть ли у человека хроническая болезнь почек и какая скорость клубочковой фильтрации. Так как аторвастатин лишь на 2 % выводится почками, он абсолютно безопасен при любой стадии ХБП. Ситуация с розувастатином немного иная. Доза розувастатина будет меняться в зависимости от стадии ХБП.

При хронической болезни почек и почечной недостаточности нарушается утилизация жиров, повышается общий холестерин, ЛПНП. У таких пациентов очень высокий риск ССЗ (я бы сказал, высочайший!). Встает вопрос о назначении статинов, но пациент зачастую боится и не знает, какие лучше выбрать, чтобы не стало хуже.

Напомню, что стадия ХБП ставится по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

• ХБП 1-й стадии — СКФ 90 мл/мин и более (это норма);

• ХБП 2-й стадии — СКФ 60–90 мл/мин;

• ХБП 3-й стадии — 30–59 мл/мин;

• ХБП 4-й стадии — 15–29 мл/мин;

• ХБП 5-й стадии — менее 15 мл/мин/1,73 м 2. На этой стадии показан гемодиализ (аппарат искусственной почки).

*Данные исследования ALERT, 4D, AURORA, SHARP

Осенью 2022 года подписчики атаковали меня статьей под громким названием «Розувастатин убивает почки». Многие даже ее не прочитали, только заголовок, — и закидали меня сообщениями. В чем суть? Была опубликована статья в Journal of the American Society of Nephrology, в которой проанализировали информацию из электронных баз медицинских данных США за 2011–2019 годы. Сравнили огромное количество пациентов, которые принимали розувастатин (152 101 пациентов) и аторвастатин (795 799 пациентов). Пришли к выводу, что розувастатин на 2,9 % чаще вызывает гематурию (эритроциты в моче) и на 1 % чаще — протеинурию (белок в моче). И этот риск в основном был у пациентов, которые принимали максимальные дозы розувастатина (40 мг) при СКФ менее 30 мл/мин, т. е. при ХБП 4–5-й стадии. Собственно, о