Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

получает лечение всеми фуфломицинами подряд, и ни слова о статинах. Дай бог аспирин назначат. По результатам исследования ЭССЕ-РФ, среди пациентов с перемежающейся хромотой статины получают: женщины — 4,8 %, мужчины — 7 %. Шок! Похожая ситуация и с неврологами, когда пациент с атеросклерозом сосудов шеи, порой даже и после инсульта не получает статины, зато получает целый коктейль из фуфлопрепаратов в вену каждые 3–6 месяцев. Причем зачастую за свой счет.

Низкая приверженность к статинам — это огромная проблема. Пациент либо начинает и быстро бросает принимать их, либо вообще не начинает, когда они ему показаны в 100 % случаев из 100. Соседка сказала, таксист отговорил, посмот-рели ролики мракобесов, которые и дня не лечили пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, но говорят это с таким умным видом, что если бы я не был врачом, то тоже, наверное, поверил бы им. И почему-то врач, который знает и умеет лечить атеросклероз, постоянно совершенствует свои знания с большим багажом практики, в этой ситуации чувствует себя дураком, доказывая каждый раз, что он прав.

Проблема приверженности терапии статинами актуальна для всех стран. В зарубежных исследованиях показано, что ≥50 % пациентов прекращают прием статинов в течение ≥1 года после начала лечения.

Российские результаты еще более драматичны. Как было показано в исследовании 2008 года, уже через 3–6 месяцев прием статинов продолжили только 43,3 % пациентов.

А какая основная задача приема статинов? Достичь целевых показателей ЛПНП. Только так можно затормозить процесс атеросклероза и снизить риск инфарктов и инсультов, да и общей смертности от ССЗ. А если нет приверженности терапии, то о каком снижении риска может вообще идти речь?

В России статистика приблизительно следующая: после назначения статинов достигают целевого уровня ЛПНП только 12 % пациентов очень высокого риска и 33 % пациентов высокого риска.

В исследовании EUROASPIRE показаны различия в частоте применения статинов при выписке из стационара и через год после назначения. Результаты в российской части исследования не превышали 16 % и 18 % у мужчин и женщин при умеренных дозах препаратов; 29 % и 20 % соответственно при назначении высоких доз. В целом доля достигших целевых значений составила 47 % у мужчин и 36 % у женщин. В исследовании ЭССЕ-РФ доля пациентов очень высокого риска, достигших целевых уровней, составила еще более низкие 7,7 %.

Высокий холестерин не чешется, а атеросклероз не болит. Жалобы появляются только тогда, когда атеросклероз становится стенозирующим, т. е. закрывает просвет сосуда более чем на 50 %.

«Доктор, я добился целевого уровня ЛПНП и холестерина, можно снизить дозу статина?!»

В спорте, особенно в единоборствах часто бытует такая фраза, что завоевать чемпионство легче, чем его удержать. И нужно прикладывать больше сил, чтобы удержаться на вершине Олимпа. Вот такая же ситуация и со статинами. Если человек добился целевых значений ЛПНП, общего холестерина, никакой адекватный доктор не будет уменьшать их дозу. Цель — не только их достичь, а еще удерживать, удерживать, удерживать! Только так можно затормозить развитие атеросклероза и улучшить сердечно-сосудистый прогноз.

Как снижали смертность от ССЗ в других странах?

Очень показательный пример по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в таких странах, как Великобритания и США. До 80-х годов прошлого столетия в этих странах была достаточно высокая смертность от ССЗ. Но с 1980 по 2000 год она снизилась вдвое! Смертность у мужчин от ИБС составляла 543 случая на 100 тыс. чел. населения, а стала 267 случаев на 100 тыс. чел. У женщин была 263 случая на 100 тыс. чел. населения, стала 134 случая на 100 тыс. чел. населения. Это феноменальный результат.

Так за счет чего этого удалось добиться?

44 % успеха — это борьба с основными факторами риска ССЗ: контроль уровня холестерина и цифр артериального давления, отказ от курения, борьба с малоподвижным образом жизни. То есть мощная первичная профилактика и пропаганда здорового образа жизни на федеральном уровне. Ведя блог почти 4 года, я неловко ловлю себя на мысли, что то, чем я занимаюсь в сети, должно делать государство в глобальном масштабе, а не успокоиться, повесив один билборд. И недавно заметил еще одну акцию по радио, где призывали всех людей регулярно контролировать цифры артериального давления и при АД 140/90 срочно обратиться к врачу. Это, конечно, здорово, но это капля в море профилактики ССЗ!

47 % успеха по снижению смертности от ССЗ в США и Великобритании удалось добиться с помощью препаратов с доказательной эффективностью — статинов, иАПФ («прилов»), бета-блокаторов. Сразу предупреждаю тех, кто принимает «сартаны»: если у вас возникнет вопрос, снижают ли они смертность от ССЗ — снижают! Но первый «сартан» — лозартан — появился в конце 90-х годов прошлого столетия.

Никакие БАДы и витамины на течение сердечно-сосудистых заболеваний не влияют. А уж тем более на общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это доказало исследование VITAL, где было показано, что дополнительный прием витамина D, даже при исходном его низком уровне, не влияет на течение и прогресс ССЗ.

Одно из самых крупных исследований, Heart Protection Study, было проведено в Великобритании Оксфордским университетом. 20 536 пациентов (15 454 мужчин и 5082 женщин) в возрасте старше 65 лет. Среди них были пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, ИБС без инфаркта, атеросклерозом мозговых артерий, сахарным диабетом и, соответственно, с гипертонией. Их поделили на 3 группы.

1-я группа принимала симвастатин (40 мг).

2-я группа витамины — витамины Е, С, бета-каротин.

3-я группа принимала плацебо.

Период наблюдения — 6 лет. Исследование, конечно, проводилось с целью выяснить не действие витаминов на пациентов с ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском, а эффективность симвастатина, что, собственно, и было продемонстрировано. Риск смерти от всех причин снизился на 12 %, а смертность от ишемической болезни сердца — на 20 %.

А вот разницы между группами, в которых принимали витамины и плацебо, не было абсолютно никакой.

5 % успеха по снижению смертности от ССЗ в США и Великобритании удалось добиться с помощью хирургических методов восстановления кровотока в миокарде — стентирования коронарных артерий, баллонной ангиопластики, аорто-коронарного шунтирования. Всего лишь 5 %. О чем это говорит? О том, что в основном лечение ССЗ, и в частности атеросклероза — консервативное, плюс модификация образа жизни.

Статины

Какой статин выбрать?

Статины можно поделить на старые препараты, которыми сейчас стараются не лечить врачи в здравом уме, и современные, которыми активно лечат.

Как таковой классификации у этих препаратов нет. Обычно их указывают в хронологическом порядке появления. Статины можно поделить по генерации: аторвастатин относится к III генерации, розувастатин и