Читать книгу "По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли - Кирилл Скоробогатых"

Самая главная особенность всех этих головных болей – они возникают, когда человек стоит вертикально, и проходят, когда он занимает горизонтальное положение, ложится. Это связано с действием силы тяжести – в вертикальном положении давление ликвора еще больше падает. Также может отмечаться ощущение, что окружающие звуки приглушены, как будто вы находитесь под водой.

Такие головные боли могут пройти самостоятельно – дырочка от пункционной иглы или небольшое спонтанное повреждение менингеальной оболочки могут «зарасти» самостоятельно. Или же мы можем помочь с помощью методики blood patch (заплатки кровью). Эту процедуру проводят анестезиологи.

Головные боли, связанные с приемом веществ (или их внезапной отменой)

Самый главный вопрос (после вопроса про погоду), на который приходится отвечать в интервью про головные боли, – это связь головной боли и алкоголя. Хорошо известно, что «похмельный синдром», возникающий при избыточном употреблении горячительного, может сопровождаться в том числе и головной болью. Да, такая форма головной боли действительно есть, и связана она с токсическим воздействием спиртного или продуктов его распада (ацетальдегида) на головной мозг. Она бывает хоть раз в жизни у 80 процентов пациентов.

Но гораздо чаще мы видим совсем другую ситуацию, когда даже небольшие дозы алкоголя (полбокала пива или вина) могут вызвать тяжелейший приступ головной боли и тошноты. Ведь алкогольные напитки – одни из мощнейших провокаторов мигренозных приступов. Детали такого воздействия до конца не ясны. Есть ощущение, пока не доказанное научно, что темные сорта алкоголя (красное вино, коньяк) с большей вероятностью провоцируют приступ, чем светлые (белое вино, водка). Но это не точно. Если есть сомнения, какой тип спиртного вызывает ваши приступы мигрени, – обязательно ведите дневник головной боли, тогда и получите ответ на свой вопрос.

Помимо алкоголя есть много других веществ, которые могут спровоцировать приступ. Например, при угарном газе головная боль – один из симптомов отравления этим веществом. Также ее могут вызвать некоторые лекарственные препараты, например нитроглицирин или силденафил (препарат для лечения эректильной дисфункции). Поэтому, когда приходят пациенты с жалобами на головные боли, связанные с сексуальной активностью, первым делом необходимо уточнить, не принимались ли подобные средства.

Резкая отмена некоторых веществ также может привести к страданиям. Например, отказ от кофеина. Если человек привык пить несколько чашек кофе в день, а потом внезапно у него не оказалось доступа к напитку, то может возникнуть головная боль. Но тут опять же важно разобраться, нет ли у человека мигрени и не явилось ли лишение кофе (и сопутствующего с этим стресса) провокатором очередного приступа.

Клинические исследования: как мы понимаем, что одни препараты эффективны, а другие – пустышка?

Я думаю, что сегодня многие читатели этой книги знакомы с термином «доказательная медицина».

Мы с коллегами работаем по этим принципам с начала нашей врачебной практики и эти же принципы заложили в основу нашей Университетской клиники головной боли в 2012 году, когда ее создавали и когда об этом подходе в медицине было известно немногим в нашей стране.

В чем суть EBM (evidence-based medicine) – медицины, основанной на доказательствах? Ее составляют три основные компонента:

1) эффективность методов диагностики, лечения и профилактики доказана с научной точки зрения;

2) личный опыт врача;

3) предпочтения и желания пациента.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Что означает «доказанность» с научной точки зрения? Если мы говорим о лекарствах, то это подтверждение безопасности и эффективности препарата в клинических исследованиях. При этом изыскания могут быть проведены по-разному и иметь отличный от других научный и доказательный «вес». Один из ключевых элементов клинических исследований – это рандомизация пациентов и плацебо-контроль. Что означают эти термины?

Начнем с плацебо – это «пустышка», то есть вещество, лишенное каких-либо лекарственных эффектов. Зачем плацебо применяют в клинических исследованиях? Дело в том, что многие болезни, в том числе и головные боли, очень чувствительны к «ожиданиям» от лечения. То есть на одних ожиданиях от успеха терапии пациенты могут поправляться! Можно привести разные примеры: если плацебо таблетка белая – эффект один, если она большая и красная – эффект увеличивается, если же плацебо капают внутривенно, а раствор еще и красного цвета и делает это известный врач или популярный теледоктор, то эффект плацебо взлетает до небес!

В такой цепочке примеров ожидания успеха все время повышаются. Это все, конечно, замечательно, но как нам понять в случае с конкретным лекарством – сработал сам препарат или эти самые ожидания от лечения? Ведь так работают и гомеопатия, где ожидания зашкаливают, а в препарате – один сахар и одна молекула препарата на тысячи литров воды, и остеопатия, где тоже все опирается на веру врача и пациента, а не на научные доказательства, и много других методов лечения, используемых в нашей стране очень часто. Тут нам помогает плацебо-контроль, когда при проведении клинического исследования для оценки эффективности какого-либо препарата мы одним пациентам даем реальный препарат, а другим – плацебо, «пустышку». Это называется «плацебо-контролируемое исследование». При этом визуально плацебо никак не отличается от настоящего препарата – точно такая же жидкость в шприце или точно такая же белая круглая таблетка. Только бесполезная с научной точки зрения при этой болезни. И получается, что пациент не знает, что именно он принимает в клиническом исследовании – он «заслеплен». А если о том, кто из пациентов в исследовании получает плацебо, а кто – настоящий препарат, не знает и врач, который ведет больного, то получается «двойное слепое» исследование. В результате такого одинарного или двойного плацебо-контроля мы можем при оценке эффективности сравнить эффект, который произвело плацебо с эффектом реального препарата. И понять, насколько препарат стоит того, чтобы его применять. Или можно просто колоть физиологический раствор или пить таблетку из мела (это я, конечно, очень утрирую).

Кстати, тут можно вспомнить профилактику мигрени с помощью ботокса. Когда проводили клинические исследования этого препарата при мигрени (исследование PREEMPT), то оказалось, что ботокс лучше плацебо при хронической мигрени (чаще 15 дней в месяц) и не лучше плацебо при более редкой. И во все клинические рекомендации Европы, США и России в том числе ботокс вошел только для лечения хронической мигрени. Или возьмем самые современные препараты для профилактики мигрени – моноклональные антитела к рецепторам CGRP или к белку CGRP (о них мы подробно говорили в разделе про профилактику мигрени). Конечно, эти препараты изучались в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Препараты вводятся в виде инъекций под кожу – это совершенно новая, «революционная» терапия, которая приводит к фантастическим ожиданиям пациентов от возможного эффекта уколов против мигрени. И действительно, если мы посмотрим на результаты исследований, то увидим, что около трети пациентов, которые были в группе плацебо, получили эффект! И даже несмотря на такой высокий результат плацебо-группы, препараты моноклональных антител оказались лучше и достовернее эффективны, чем пустышка в профилактике мигрени.