Читать книгу "Неалкогольная жировая болезнь печени - Е. Вовк"

Характерно, что стеатоз печени и НАСГ на фоне ожирения и СД 2 типа чаще выявляют у относительно молодых пациентов (рис. 6) и с увеличением возраста частота встречаемости НАЖБП снижается [16].

Рис. 6. Соотношение частоты встречаемости НАЖБП в зависимости от возраста [16]

Ранее считалось, что НАЖБП в целом чаще развивается у мужчин [17]. К настоящему времени установлено, что НАЖБП формируется у мужчин в относительно более раннем возрасте. Однако понимание демографических предикторов НАЖБП радикально изменилось, поскольку в абсолютном исчислении большинство пациентов с НАЖБП — женщины в перименопаузе или более молодые женщины с синдромом поликистозных яичников или дисфункцией яичников другой этиологии (рис. 7).

Рис. 7. Предикторы развития НАЖБП у женщин (модифицировано по BallestriS étal., 2017) [18]

Так или иначе дефицит эстрогенов и его метаболические последствия гендерно «сближает» пациентов с НАЖБП и в амбулаторной практике формирует «целевую» группу пациентов из менопаузальных женщин [18].

Среди других эпидемиологических предикторов НАЖБП выделяют семейную предрасположенность к гипертонии, ожирению и нарушению липидного обмена. С прогрессированием НАСГ связывают полигенную предрасположенность к развитию инсулинорезистентности. В ее развитии участвуют мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, b3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей-α (ФНО-а), разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и UPC-1 ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани). С высоким риском НАЖБП и риском гепато-целлюлярного рака ассоциированы мутации PNPLA3-I148M и NCAN rs 2228603 [19]. Однако доля «наследственных» случаев НАЖБП по данным генетических исследований последних двух десятилетий колеблется около 10 %, что закономерно требует обратить внимание исследователей на фенотипические механизмы развития заболевания, в частности, на последствия взаимодействия генома с окружающей средой и рационом питания, расовые различия, факторы, влияющие на развитие хронического воспаления [19]. Отдельного внимания заслуживает диагностика НАЖБП у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, но употребляющих спиртные напитки в «безопасных» дозах. Очевидно, что сочетание алкогольной и неалкогольной этиологии жировой инфильтрации широко распространено в медицинской практике. С одной стороны, доказано, что сочетание метаболической и алкогольной этиологии взаимно отягощает жировую инфильтрацию печени и ассоциировано с более высоким риском прогрессирования патологии печени и всех системных проявлений [23]. В этой связи понятна необходимость исключать из категории НАЖБП пациентов, хронически злоупотребляющих алкоголем, так как алкогольная болезнь печени сопряжена с высоким независимым риском прогрессирования, общим негативным прогнозом и отсутствием терапевтической перспективы вплоть до достижения прекращения алкоголизации. С другой стороны, заключение о «безопасном» или «небезопасном» употреблении спиртного основывается на добровольном сообщении пациента и до момента появления соматогенных эквивалентов алкогольной поливисцероатии никак не может быть проверено клинически (табл. 2).

Таблица 2

Ориентировочная оценка «опасного» для здоровья употребления спиртных напитков [24]

Считается, что соматические эквиваленты злоупотребления алкоголем (алкогольная поливисцеропатия) развиваются при хронической алкогольной интоксикации — регулярном (> 5 дней в неделю) употреблении спиртных напитков в дозах, превышающих безопасные. Размер безопасной дозы определен усредненно, на основании данных научных исследований (табл. 2).

По-видимому, в каждом конкретном случае представление о наличии у пациента хронической алкогольной интоксикации должно быть обосновано в соответствии с международными стандартами: на результатах теста AUDIT, сетки LE-GO и др.

Таким образом, в общей практике НАЖБП диагностируют при выявлении жировой инфильтрации и по совокупным клинико-лабораторным данным в том случае, если пациент:

1) не злоупотребляет алкоголем;

2) не принимает лекарственных препаратов, которые могут стать причиной вторичного стеатоза;

3) не имеет наследственных заболеваний, приводящих к микро- или макровезикулярному стеатозу печени.

Глава 3

Печень и метаболизм липидов

Понимание патогенеза НАЖБП невозможно без рассмотрения роли печени в нормальном системном метаболизме липидов. Печень — главный регулятор метаболизма липидов.

Печень играет основную роль в межуточном жировом обмене, цель которого — биотрансформация нейтрального жира триглицеридов (ТГ) в свободные жирные кислоты (СЖК) — основной энергетический субстрат для скелетной мускулатуры, мозга, кардиомиоцитов (рис. 8). В этих тканях окисление жирных кислот происходит в митохондриях клеток, где они расщепляются путем β-окисления с образованием большого количества АТФ и ацетилкоэнзима-А, который далее окисляется в цикле Кребса до углекислого газа и воды.

Рис. 8. Метаболизм жиров в организме

В норме печень не участвует в хранении жиров, поэтому жировая инфильтрация не является результатом простого депонирования избыточного жира. Эндогенные СЖК в ткани поступают из крови, куда попадают из жировой клетчатки, а экзогенные (пищевые) поступают из тонкой кишки, где образуются в процессе эмульгирования съеденного жира желчью и его последующего липолиза панкреатической липазой до СЖК, ди- и моноглицеридов. Из тонкой кишки в кровь ТГ, СЖК вместе с моно- и диглицеридами и эфирами холестерина активно транспортируются в составе хиломикронов. Свободный холестерин из тонкой кишки транспортируется в кровь в связи с апопротеином А1 в форме ЛПВП. ЛПВП являются основной транспортной формой доставки холестерина из тканей в плазму. По окончании физической нагрузки или после еды в гепатоцитах из СЖК вновь образуются ТГ, которые связываются с эфирами холестерина и апопротеином Е, опять поступают в кровь уже в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП содержат < 7 % холестерина и < 13 % эфиров холестерина с жирными кислотами и транспортируются в бурую жировую ткань — преимущественно в подкожную жировую клетчатку как универсальный и наиболее калорийный энергетический субстрат.