Читать книгу "Неалкогольная жировая болезнь печени - Е. Вовк"

Критерии MC (Международная Федерация диабета, IDF, 2005):

✓ Центральное ожирение. Окружность талии: мужчины > 94 см; женщины > 80 см;

✓ Триглицериды > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

✓ ХС ЛПВП: мужчины < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл); женщины < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл);

✓ АД > 130/85 мм рт. ст.;

✓ Гликемия > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или диагностированный ранее СД 2 типа.

По разным данным у 75–93 % пациентов с MC развивается жировая инфильтрация печени, которую сегодня уже не расценивают как доброкачественную дисплазию — «жировой гепатоз» [1, 2]. Сегодня жировая инфильтрация печени при ожирении — это неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

В научных исследованиях доказано, что НАЖБП:

✓ ранний клинический маркер или печеночная манифестация MC, а возможно и одна из причин его развития;

✓ самостоятельный предиктор ССЗ и СД 2 типа:

✓ обладает потенциалом к прогрессированию и является предиктором фиброза / цирроза и рака печени.

НАЖБП связана с увеличением смертности от ССЗ, цирроза и рака печени, рака других локализаций, сопряжена с ранним развитием деменции и бесплодием вследствие синдрома поликистозных яичников [7, 8]. НАЖБП получил коды в МКБ X. Стандарты медицинской практики в отношении НАЖБП также значительно изменились в направлении междисциплинарных подходов к диагностике и лечению. НАЖБП включен в профессиональные стандарты как патология, требующая активного скрининга, целенаправленной диагностики в группах риска, разработки индивидуализированного лечения, прежде всего, в рамках компетенции терапевта или врача общей практики.

Глава 2

НАЖБП — печеночная манифестация метаболического синдрома

Научное развитие проблема НАЖБП получила в 90-х годах XX века, после того как в клинических исследованиях были получены данные о ее широкой и гендер-зависимой распространенности, а неалкогольный стеатогепатит был описан как нозология с собственным высоким риском развития ССЗ и прогрессирования патологии печени.

В широком понимании НАЖБП — полиэтиологическое заболевание. Помимо ожирения и СД 2 типа, важнейшими причинами отложения жира в печени являются хроническая алкогольная интоксикация и некоторые другие токсические воздействия на печень. Например, тяжелые формы стеатоза печени могут развиться на фоне лечения амиодароном, глюкокортикоидами, верапамилом, нифедипином, аспирином, изониазидом, рифампицином, тетрациклином. К внутриклеточной жировой инфильтрации приводит хроническая гипоксия гепатоцитов, вирусный гепатит С, стойкий дисбаланс пищевого рациона с дефицитом витамина С и витаминов группы В, метионина, холина и других липотропных веществ, в частности — фосфа-тидилхолина и незаменимых жирных кислот (табл. 1).

НАЖБП включает три клинико-морфологические формы:

✓ стеатоз печени — К76.0 — избыточное (более 5 % от веса паренхимы) содержание нейтрального жира триглицеридов в паренхиме печени. Согласно современным данным, выделяют изолированный стеатоз и стеатоз с начальным воспалением, при котором имеет место баллонная дистрофия гепатоцитов, но еще нет характерной для гепатита клеточной инфильтрации;

✓ неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — К75.8 — стеатоз с развитием хронического диффузного воспаления с некрозом, воспалительной инфильтрацией парензимы и началом формирования фиброза;

✓ фиброз 1–4 стадий/цирроз печени — К 74.6 — фиброз печени на фоне стеатоза и хронического некротического воспаления в паренхиме [8,11,12,13].

Таблица 1

Этиология НАЖБП [9,10]

НАЖБП стала самым распространенным хроническим заболеванием печени в индустриальных странах мира [1]. Согласно последним эпидемиологическим данным, в «странах запада» НАЖБП встречается у 20–30 %, а в Азии — в пределах 5-18 % взрослого населения (рис. 3) [2]. Распространенность НАЖБП и морбидного ожирения неуклонно увеличивается у городских детей и подростков. За последние 20 лет среди детей в возрасте 6-11 лет частота встречаемости НАЖБП и морбидного ожирения увеличилась с 7 до 13 %, а среди подростков 12–19 лет с 5 до 14 % (ВОЗ, 2006).

Рис. 3. Распространенность НАЖБП в мире [2]

У пациентов с выраженным ожирением и MC распространенность не только НАЖБП, но и частота НАСГ значительно выше. НАСГ встречается во всех возрастных группах и у пациентов обоего пола. Однако 60–75 % пациентов с НАСГ — женщины в возрасте 40–50 лет. Ранее считалось, что НАСГ встречается не менее чем у 1–2 % «здоровых» непьющих людей с нормальным весом и у 30–40 % людей, страдающих ожирением. Согласно данным аутопсий, распространенность НАСГ значительно больше. При аутопсии умерших с СД 2 типа и пациентов с морбидным ожирением НАЖБП выявляют в 70–93 %, НАСГ — в 18,5-26 %, а цирроз печени в 9-10 % случаев [3].

В зависимости от этиологии, возраста, расы и национальности НАСГ встречается у 5–8 % взрослых или у 12–40 % пациентов с НАЖБП. В США частота встречаемости НАЖБП у взрослых среднего возраста достигает 46 %, из них НАСГ диагностируют у 30 % пациентов и чаще — у «испаноговорящего» населения. У 15–20 % пациентов с НАСГ развивается фиброз печени различной тяжести, который существенно увеличивает риск гепатоцеллюлярного рака печени (до 15 % всех случаев рака печени выявляют у пациентов с НАЖБП) [6, 7, 8] (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение клинико-морфологических форм НАЖБП (модифицировано из Bhatia L.5. et al., 2007) [7]

Согласно последним данным, у взрослых частота встречаемости НАЖБП при СД 2 типа колеблется в пределах 50–75 %, а у пациентов с диабетом и ИМТ >30 варьирует в пределах 70–90 % [3, 15]. При морбидном ожирении НАСГ диагностируют у 18–26 %, фиброз печени у 20–37 %, а цирроз у 10 % больных [4, 8, 11–15]. У пациентов с СД 2 типа доля НАСГ составляет 56–69 %, а фиброз печени формируется у 37–50 % [3]. Доля НАСГ среди всех форм НАЖБП с каждым годом увеличивается [4].

По данным российских исследований, в 2007–2008 годах (DIREG 1) у амбулаторных пациентов около 80 % случаев НАЖБП составлял стеатоз печени, 17 % — НАСГ, 3 % — стеатофиброз/цирроз печени. В 2013–2014 годах (DIREG 2), одновременно с ростом общей распространенности НАЖБП, частота стеатогепатита среди всех форм НАЖБП увеличилась до 24 % [5] (рис. 5).

Рис. 5. Динамика частоты встречаемости НАЖБП у амбулаторного населения Росии [5]