Читать книгу "Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг"

За рамками шаблонности и циничности

Существует область, в которой пропасть между государственным и частным здравоохранением все же сужается: во многих случаях наиболее качественное обслуживание предлагают и не государственные, и не частные учреждения. Конечно, и они могут работать очень хорошо – например, упоминавшееся государственное Управление по делам ветеранов или, скажем, некоторые частные клиники Индии или Японии. (Во Франции, где государственный сектор устроен принципиально иначе, чем в США или Канаде, государственные больницы тоже работают очень неплохо.) Но часто государственный контроль оказывается слишком шаблонным, а рыночные силы – слишком циничными. А кого удовлетворит выбор между шаблонным и циничным, когда дело касается здоровья?[68]

Но если и не государственный, и не частный сектор, то что же? Ответ прост, и мы можем наблюдать его повсеместно. Мы так привыкли выбирать один из полюсов политического спектра, что не замечаем варианта, не относящегося ни к правым, ни к левым. Я называю его смешанный сектор, хотя вы, возможно, сталкивались с другими, более длинными и не обязательно более удачными вариантами. Скажем, «третий сектор» (как будто третьесортный), куда относятся некоммерческие и общественные организации (хотя государственные структуры и так некоммерческие, а коммерческие – негосударственные), или «гражданское общество» (странный термин, потому что кажется антонимом чего-то нецивилизованного). Название «смешанный сектор» подчеркивает многообразие организаций, разнообразие форм собственности, а также необходимость найти для этого сегмента более выразительное название, чтобы он занял достойное место между более привычными частным и государственным. (Эти рассуждения заимствованы из моей книги Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Center («Перебалансировка общества: радикальное обновление слева, справа и в центре») [2015].)

Добро пожаловать в смешанный сектор: поиск качества и вовлеченности

Подавляющее большинство больниц с обеих сторон границы между Канадой и США оказываются не частными и не государственными. Другими словами, они не принадлежат ни государству, ни частным инвесторам. В Америке к таковым относятся 70 % всех клиник (их называют «благотворительными»), и в их числе немало вполне уважаемых. В Канаде таких почти 100 % [Тейлор, 2002, с. 1418].

Канадские больницы финансируются преимущественно государством, но ему не принадлежат: традиционно в них присутствуют совет директоров, жертвователи-благотворители, добровольцы. (См. врезку «Переворот в Квебеке». Кстати, Англия движется как раз в противоположном направлении: многие из государственных больниц и прочих общественных учреждений здравоохранения переводятся в формат «трастовых фондов». Ниже мы увидим, что кампании по изменению форм собственности и внедрению новых управленческих решений в медицине нередко проводятся в противоположных направлениях и безо всякого учета прежнего опыта.)

Переворот в Квебеке

Объединив 200 учреждений здравоохранения (больницы, местные лечебные центры и проч.) в 28 агломераций (получивших название CISSS), правительство Квебека сократило не только число руководителей (СЕО), но и количество советов директоров. Теперь в каждой агломерации один совет, и большинство его членов назначаются министром здравоохранения, как и все 28 президентов/СЕО. Президент/СЕО единолично контролирует всю работу. Каждая агломерация отчитывается перед министерством. Многие из учреждений некогда были созданы местными сообществами или религиозными общинами и действовали как независимые трастовые фонды, а теперь превращаются, по сути, в государственные организации. В одной статье Лисиэнн Ганьон [2014] назвала этот процесс «злоупотреблением властью», так как «система стала слишком централизованной», что привело к возникновению «единовластия».

По сути, правительство Квебека национализировало все учреждения здравоохранения смешанного типа, включая больницы. То есть смешанного сегмента в области здравоохранения Квебека теперь просто не существует. Скорее всего, этот переворот незаконный, ведь у многих из этих организаций существуют и уставы, и долгая история работы. Но кто же выступит против правительства, если оно обеспечивает основную долю финансирования?

Члены правительства Квебека утверждают, что эти реформы поставят «пациента в центр принятия решений», позволят улучшить «обмен медицинской информацией» и «снизить уровень бюрократии». Но говорить можно все что угодно. Интересы местных сообществ и организация смешанного сектора кажутся правительству просто несущественными.

Вот так смешанный сегмент был принесен в жертву качеству и вовлеченности. Продолжавшиеся долгие сто лет споры между правыми и левыми, государствами и рынками, национализацией и приватизацией, Смитом и Марксом мешают разглядеть, насколько активная и небесполезная деятельность ведется за пределами этой дихотомии.

Права собственности в смешанном сегменте и общественная собственность

Некоторыми организациями в этом сегменте, к примеру кооперативами, владеют их члены, хотя и без права перепродажи доли другим членам. (В США, кстати, больше членов кооперативов, чем жителей.) У других структур этого сегмента вообще нет собственников. Для примера можно вспомнить трасты и благотворительные больницы, которые уже упоминались, а также компании Red Cross, Doctors Without Borders или лаборатории, в которых были созданы пенициллин, инсулин и вакцина Солка[69].

Если у этих структур нет хозяев, то, в некотором смысле, их владельцами можно считать вообще всех. Но не путайте эту форму собственности с той, которая существует в частном секторе или даже в государственном. Это общественная форма: собственниками выступают исключительно члены сообщества, которые совместно пользуются благами (как в общественных больницах). Общественная собственность раньше была крайне растиражированной формой владения, затем стала встречаться реже, теперь вновь становится популярной. В области здравоохранения она может играть особенно важную роль; обсудим это подробнее в следующей врезке.