Читать книгу "Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг"

Бест пишет, что СЕО «чувствуют личную ответственность перед гражданами», что предполагает оказание, как они сами выразились, «неприбыльных услуг». Один из участвовавших в опросе считает так: «Если бы нас обязывали извлекать прибыль из всего, что мы делаем, заниматься этим бизнесом вообще не было бы смысла» [с. 13]. То есть все-таки бизнесом!

Здравоохранение – это призвание

Поверит ли кто-нибудь, что большинство врачей, медсестер и других профессионалов работают изо всех сил и с полной отдачей, сталкиваются с трагедиями, порой чувствуют растерянность и громадное психологическое давление просто ради максимизации некоей реальной или выдуманной «ценности»? Многие, в том числе и лучшие из них, не отчитываются ни перед какими акционерами и не получают за работу никаких бонусов. Это же не ослики, готовые бежать в гору только ради подвешенной перед ними морковки!

Людям гораздо важнее чувство удовлетворения и признание коллег. Как пишет Эйб Фукс, «людям, работающим в здравоохранении, присуще стремление делать что должно». И что же, поместить их в строгую корпоративную иерархию и добавить финансовую мотивацию в расчете на то, что они станут работать еще эффективнее? Идеальный способ вовсе разрушить результативность! (Вспомним рассуждения о падении эффективности исследований в некоторых крупных фармацевтических компаниях.)

Здравоохранение способно работать с бизнес-организациями, но в том, что касается оказания основных услуг, медицинские учреждения бизнесом быть не могут и не должны управляться как обычные коммерческие организации. В какой еще области люди так стремятся служить человечеству в самом благородном смысле слова? Конечно, врачам нужны деньги – как и всем нам. Но для удовлетворения этой потребности существуют и более простые способы. А медсестры, не менее увлеченные своим делом, чем доктора, и не получают серьезных денег. Что касается менеджеров, чья работа нередко оказывается наиболее сложной, особенно в больницах, то именно уверенность в собственном призвании помогает многим из них работать не покладая рук.

Шолом Глуберман написал в ответ на одну из ранних версий предыдущего постулата, что «альтруизм оказался жертвой распада системы здравоохранения»; при этом исчезла и «лояльность к организации», в силу чего «наиболее талантливая молодежь с сильной альтруистической мотивацией» теряет интерес к «карьере в области здравоохранения» [личная переписка, 2008]. К счастью, исключения все же встречаются, как мы увидим из следующей врезки.

Медицина и мотивация

В статье, которую я цитировал выше, Атул Гаванде [2009а] приводит слова хирурга, что медицина «полностью изменилась. Раньше всех волновало лишь, как сделать все максимально качественно. Теперь главный вопрос таков: “Что я от этого получу?” Гаванде сравнивает эту тенденцию с собственными наблюдениями, сделанными в Mayo Clinic, которые отчасти объясняют, как формировалась репутация этой клиники.

В Mayo Clinic ‹…› сложилась одна из самых качественных систем медицинского обслуживания в стране, причем с минимальными издержками. Пару лет назад я поработал там несколько дней нештатным хирургом. Помимо прочего, обратил внимание на количество времени, которое врачи уделяют пациентам. При этом доктора сами обходят всех по очереди… У одной женщины был рак прямой кишки плюс несколько других сложных заболеваний, включая проблемы с сердцем. Врач провел с ней около часа, обсуждая ее состояние. Затем позвонил кардиологу с каким-то вопросом. «Сейчас приду», – ответил тот.

И пришел через четверть часа. Они всё обсудили, согласовали проведение операции пациентке, получили подтверждение возможности вмешательства на следующий же день. Такая эффективная организация работы меня просто потрясла…

Основной принцип работы Mayo Clinic таков: «Главное – потребности пациента», а не удобство врача и даже не выручка. Врачи, медсестры, даже уборщики еженедельно собирались на совещания, где обсуждали идеи по улучшению работы и обслуживания пациентов, а не возможности побольше заработать на каждом из них ‹…› Несколько десятилетий назад в этой клинике поняли, что первым делом важно как можно быстрее снять все финансовые барьеры. Они собрали в единую систему все средства, которые зарабатывали подразделения клиники, и ввели хорошие зарплаты, чтобы никто из врачей не стремился больше заработать на конкретном пациенте… Практически сразу удалось серьезно сократить издержки» [2004, с. 14–15].

Гаванде делает вывод:

Мы начинаем понимать, что наблюдаем битву за душу американской медицины. Прямо сейчас где-то в США пациент с болью в груди, или с опухолью, или с кашлем приходит к врачу. И нам нужно ответить на страшный вопрос: готов ли этот доктор заниматься прежде всего проблемами пациента, или ему придется думать, как максимизировать выручку [2004, с. 16].

Подведем итоги

Завершая дискуссию о слияниях, рынках, количественной оценке, лидерстве, административном инжиниринге, о том, нужно ли учреждениям здравоохранения стремиться быть похожими на бизнес или даже становиться полноценным бизнесом, а также о прочих вроде бы простых решениях, пора признать, что основная проблема в здравоохранении может быть связана как раз с поиском простых решений.

Здравоохранение ‹…› получает высокие оценки за мудрое отношение к переменам. Сильные лидеры, демонстрирующие благородство; видение будущего, ясные результаты, предсказуемые и управляемые подходы к работе, жесткие меры, влиятельная экспертиза, крупные инвестиции в обучение. Ну и каковы результаты? Да не очень [Блок, 2008, с. 171][63].

Учреждения здравоохранения вынуждены сокращать расходы, особенно в связи с появлением новых дорогостоящих методов лечения, а также нашим нежеланием платить за эти процедуры и медикаменты. Так как многие профессиональные медики неохотно задумываются, с какими издержками связано назначаемое ими лечение, и не стремятся сотрудничать с теми, кто занимается расходами, то эти последние – аналитики, экономисты, бухгалтеры, сторонники методов административного инжиниринга, менеджеры и другие – начинают играть все более активную роль. Многие искренне стараются не допустить резкого роста расходов, и нередко им это удается, причем иногда даже слишком хорошо: в результате серьезно страдает качество оказываемых услуг.

Необходимо найти новые подходы к проблеме стоимости медицинских услуг, освоить скальпель вместо топора, переместить центр внимания из административных офисов в операционные и смотровые. Проекты, убедительно выглядящие на бумаге, могут на практике приводить к катастрофическим последствиям, потому что административные меры часто вообще проще, чем реальность, в которой их предполагается применять. Простые и оторванные от жизни решения редко помогают уладить сложные проблемы в здравоохранении. Нужно искать способы объединить усилия преданных делу административных сотрудников и увлеченных медиков. Мы вернемся к этой теме, когда обсудим два оставшихся мифа.