Читать книгу "Лор-заболевания - Мария Дроздова"

2. Хронические синуситы

Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов.

Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера, таких как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экс-судативных, пролиферативных и альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956 г.). Согласно этой классификации различают экссудативные (катаральную, серозную, гнойную) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическую, полипозную) формы синуситов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.

При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительно-тканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах. Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса – и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводят к резорбции костной ткани и образованию свищей. В настоящее время установлено, что такие формы синуситов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух.

Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в верхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование, и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.

Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом.

Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта. Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов.

На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.

Клинические симптомы при хронических синуситах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета.

При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи.

При обострении хронических синуситов клиническая картина напоминает острый процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений.

Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса – равновесия между организмом и болезнью. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных (нередко очень серьезных) осложнений.

Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ– и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов.

Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого.

В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявление воспаления клиновидной пазухи – хронического сфеноидита.

Клиновидная пазуха расположенная в глубоких отделах основания черепа, известна в литературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого требует опыта и умения.

Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и появление различных неврологических и астеновегетативных нарушений.