Читать книгу "ГОРМОНичное тело - Марина Берковская"

Инсулин: сдавать или не сдавать?

Чтобы убедиться в наличии ИР, далеко не всегда нужно сдавать анализ крови на инсулин.

Конечно, для количественной оценки ИР уровень инсулина нужен, чтобы посчитать индексы (НОМА, Caro, QUICKY). Но вот что интересно: если у человека есть абдоминальное ожирение, то наличие ИР и так не вызывает сомнений. Важнее понять, есть ли у человека нарушения углеводного обмена – диабет или преддиабет, т. е. как этот повышенный инсулин (а он повышен!) справляется с поддержанием нормогликемии.

Поэтому в рекомендациях по диагностике ожирения анализа на инсулин нет! Есть глюкоза, гликированный гемоглобин, ОГТТ, но не инсулин.

Спрашивается, а зачем мы все-таки проверяем инсулин в крови при ожирении, да еще в динамике? Часто – чтобы мотивировать пациента, показать: вот, сейчас все плохо, но ты худеешь, двигаешься и правильно питаешься, и ИР уходит! Это может быть полезно для мотивации, но эндокринологу для определения тактики – абсолютно не принципиально.

Та же ситуация, например, с синдромом поликистозных яичников: по последним международным рекомендациям женщинам с СПКЯ нужно исследовать глюкозу натощак, как правило – ОГТТ и гликированный гемоглобин, но не инсулин.

Согласно российским рекомендациям (2015 г.), предлагается измерять инсулин и рассчитывать индексы ИР и даже смотреть инсулин на фоне ОГТТ, хотя оговаривается, что в связи с большой вариабельностью методов оценки инсулина нормативные значения должны определяться конкретной лабораторией и регулярно обновляться.

В общем, я все же думаю, что главное при СПКЯ – это не определить инсулин и индекс НОМА, а проверить женщину на диабет/преддиабет и классические факторы сердечно-сосудистого риска – дислипидемию, гипертензию, а также гиперпластические процессы эндометрия и депрессивные расстройства. Потому что именно эти показатели определяют доминирующую клиническую проблему, опасности, качество жизни и нашу тактику.

Много вопросов возникает о том, как же диагностировать ИР у худых. Без инсулина-то ведь тут никак. Да, такое бывает. Редко. Это TOFI фенотип, и вряд ли нужно подозревать его у каждого. В общем и целом, уровень инсулина всем подряд определять нецелесообразно, хотя бы потому, что инсулин вариабелен, а поиск болезней, которых нет, не только опустошает кошелек, но и приводит к нервным расстройствам.

Для поиска ИР у стройного человека должны быть, на мой взгляд, очень веские основания: например, наличие необъяснимой дислипидемии, особенно с повышенными триглицеридами, жировая дистрофия печени, какой-нибудь отягощенный анамнез (например, гестационного диабета). В общем, я бы 500 раз подумала, прежде чем назначить анализ на инсулин худой молодой девушке с нормальной глюкозой крови.

Миф 5: нужно избегать повышения инсулина после еды

Утверждают некоторые гинекологи и эндокринологи. Они смотрят на повышение инсулина на фоне ОГТТ. И говорят: он такой огромный! Я не знаю, откуда берется этот миф.

Не существует норм, до какого уровня может повышаться инсулин после приема пищи.

Запомните, таких исследований нет. Есть базальный уровень инсулина, который постоянно находится в крови, чтобы поддерживать глюкозу в норме в течение дня (даже если вы не едите), чтобы предотвратить распад белков и гликогена. А в ответ на прием пищи происходит быстрое и резкое повышение секреции инсулина, его постпрандиальный пик – это хорошо и этого не нужно бояться. И наоборот, при ИР этот постпрандиальный выброс снижается, инсулин менее эффективно отвечает на прием пищи, а глюкоза – повышается, потому что пик сглажен.

Не нужно измерять инсулин после еды, не нужно бояться постпрандиального скачка инсулина. Если этого пика нет, возможно, близок преддиабет/диабет.

Например, есть такие лекарства, которые как раз стимулируют выброс инсулина β-клетками в ответ на повышение уровня глюкозы. Доказано, что эти лекарства защищают β-клетки, берегут их от гибели, отодвигают развитие инсулиновой недостаточности.

Миф 6: у худых может быть ИР

А вот это как раз не совсем миф! Оказывается, если мы тонкие и звонкие, это еще не значит, что у нас нет ожирения.

Можно иметь прекрасный ИМТ (менее 25), но при этом относиться к фенотипу TOFI (thin outside, fat inside – тонкий снаружи, толстый внутри). TOFI является фактором риска развития инсулинорезистентности, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, он может приводить к синдрому «метаболического ожирения при нормальном весе», MONW (metabolic obese normal weight), о котором известно уже с 1980-х годов.

Выяснить принадлежность к TOFI фенотипу можно с помощью МРТ, на котором будет видно, что, несмотря на малое количество подкожного жира, его предостаточно внутри, он расположен в или вокруг внутренних органов. Для диагностики предлагается коэффициент отношения абдоминального внутреннего к абдоминальному подкожному жиру. Если он >1,0 у мужчин и > 0,45 у женщин – это TOFI!

Единых критериев MONW нет, предлагаются следующие: ИМТ менее 25, HOMA > 1,69, процент жировой ткани > 30 % (биоимпеданс/DEXA total body), площадь висцеральной жировой ткани по КT > 100 см2.

Также есть специальные шкалы (в целом – определяют суммарное количество метаболических сдвигов). Недавно был разработан новый показатель MONW: индекс TyG = ln (триглицериды натощак (мг/дл) × глюкоза натощак (мг/дл)/2). На основании исследований с участием 7541 лица с нормальным весом, без СД, уровень индекса TyG коррелирует с более высоким риском развития СД и других метаболических заболеваний. Признак MONW – TyG > 8.82 для мужчин и > 8.73 для женщин.

Важно: в РФ глюкозу и триглицериды вычисляют в ммоль/л, нужно переводить!

Чтобы заподозрить TOFI, не обязательно всем бежать на МРТ. Достаточно чувствительным маркером, например, является УЗИ печени. Если при нормальном весе там есть хоть минимальный жировой гепатоз, это наводит на мысли о TOFI.

И теперь главный вопрос: кто виноват и что делать?

К сожалению, точно никто не знает, от чего возникает TOFI фенотип. Но в целом по наблюдениям понятно, что он ассоциирован с низкой физической активностью, сидячим образом жизни и «мусорным» питанием без ограничений. Также есть предположения, что фактором риска является низкая масса тела при рождении, но это еще не доказано.

Низкий вес при рождении точно ассоциирован с развитием ожирения со всеми вытекающими последствиями, а вот будут ли все вытекающие последствия без ожирения – это пока вопрос.

TOFI развивается, если по каким-то причинам жировые клетки накапливаются не под кожей, а там, где им быть не положено: в печени, мышцах, сердце и т. д.

Логично, что это может быть обусловлено генетически, но конкретный ген пока тоже не выяснен. В общем, вопросов пока масса.

Что делать обладателям TOFI фенотипа?