Читать книгу "Техники когнитивной психотерапии - Роберт Лихи"

Анализ преимуществ и недостатков – техника, которая помогает людям встретиться лицом к лицу со своими подспудными допущениями, прокрастинацией и избеганием. Давайте представим пациента, который раздумывает, не заняться ли ему спортом. Его спрашивают, какие преимущества и недостатки можно найти в нахождении дома перед телевизором и какие – в походе в спортзал (все ответы заносятся в форму 3.3). При участии терапевта человек может выявить скрытое убеждение в том, что «Нужно быть уверенным, прежде чем начинать что-либо делать». Преимущества и недостатки этого убеждения тоже можно проанализировать, сравнив его с альтернативным убеждением: «Можно идти на разумные риски». Цель такого анализа – помочь пациенту осознанно сделать выбор и сосредоточиться на мотивации к изменению.

Домашнее задание может состоять из заполнения формы 3.3 с разбором мыслей, выбором альтернатив и анализом вероятных последствий: «Итак, мы обнаружили несколько мыслей [или форм поведения], которые представляют для вас проблему. Перечислите их, а потом разберите каждую: оцените ее преимущества и недостатки, чтобы понять, чего в ней для вас больше».

Возможные трудности

Многим пациентам сложно найти преимущества негативных мыслей: «Да, я понимаю, что это нерационально. У этих действий нет никаких преимуществ. Не знаю, почему я не могу просто взять и прекратить это». В таком случае следует настоять на поиске скрытой пользы: «Мы очень редко совершаем поступки, которые действительно не дают нам никакой пользы. Например, хотя многие утверждают, что курение наносит большой вред и едва ли предлагает какие-то преимущества, на самом деле курящие люди находят в этом процессе существенные краткосрочные выгоды. Курение помогает им почувствовать себя лучше и позволяет удовлетворить саму потребность курить». Терапевт может попросить пациента побыть нерациональным: «Попробуйте порассуждать как типичный невротик: какие выгоды он нашел бы в вашей негативной мысли?» Среди возможных преимуществ негативных мыслей часто называют избегание разочарований, провалов, риска и дискомфорта. К вероятным плюсам волнения относят подготовленность, избегание неожиданностей и самомотивацию. Иногда полезно предложить человеку закрыть глаза, представить ситуацию, в которой ему нужно сделать обсуждаемый выбор (например, пойти в спортзал или остаться дома смотреть телевизор), и уже после этого назвать доводы и чувства, заставляющие принять именно это решение.

Еще одна распространенная проблема – хотя и краткосрочное, но сильное немедленное положительное подкрепление негативных мыслей и нежелательного поведения. Курение и употребление алкоголя, переедание и пассивность позволяют безотлагательно испытать интенсивные позитивные переживания. Поэтому пациентам особенно важно изучать долгосрочные негативные последствия этих мыслей или действий. Можно провести аналогию с инвестициями. Затраты на изменения являются авансом, а прибыль они начнут приносить со временем (см. Leahy, 2001a). Ведь преимущества адаптивного поведения накапливаются поступательно: чтобы почувствовать эффект, например, от физических тренировок, нужно заниматься какое-то время.

Связь с другими техниками

С данной техникой связаны следующие приемы: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, оспаривание мыслей по ролям, угадывание мыслей. В определении причин отказа от позитивного поведения или мыслей также помогут образные техники.

Формы

Форма 3.3. Анализ преимуществ и недостатков мысли (затрат и выгод).

ТЕХНИКА: Проверка обоснованности краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков (затрат и выгод)

Описание

Люди, которые считают, что цена каких-либо действий или мыслей будет непомерно высокой, по сути, формулируют предсказания о том, что произойдет и что они в результате почувствуют. Например, мысль «Если я выйду на долгую прогулку, я жутко устану и у меня будут болеть мышцы» – это предсказание «цены» поступка на уровне физических ощущений. Мысль «Я не почувствую особого удовольствия или гордости от занятий спортом» – тоже предсказание ощущений. Исследования показывают, что подобные предсказания поразительно часто не подтверждаются (Wilson & Gilbert, 2003, 2005). Обычно люди считают, что негативные события приведут к возникновению сильных негативных чувств на длительное время, – и недооценивают при этом гармонизирующий и смягчающий эффект возможных позитивных событий. Люди, страдающие от депрессии и тревоги, зачастую чрезмерно отрицательно оценивают возможные последствия своих действий и недооценивают положительные аспекты того, что может произойти. Таким образом, существенно преувеличивается значение ожидаемых негативных событий.

Кроме того, многие преимущества имеют кумулятивный эффект – и чтобы ощутить его, требуется время. Это актуально, например, для тех, кто хочет снизить вес с помощью физических тренировок: нередко на достижение цели уходят месяцы работы над собой. Терапевт помогает пациенту разобраться, является ли «финальная цель» единственным значимым преимуществом желаемого поведения, а также научиться воспринимать «развитие в процессе» и «заботу о себе» как позитивные промежуточные (и повседневные) цели. Изначально «выборка возможных преимуществ» в представлении пациента может быть весьма ограниченной, а значит, ему будет казаться, что недостатков больше и они ощутимее.

Наконец, многие люди в состоянии депрессии и тревоги ограничивают пространство поиска доводов за и против: сдаются и прекращают его сразу после того, как находят несколько недостатков. Я подробнее рассмотрю такое поведение позже, в главе 5; а пока важно помнить: чем больше пунктов удастся собрать в мотивационной части схемы, тем выше вероятность того, что пациенты проявят гибкость в стремлении к освоению адаптивного поведения.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Итак, вы определили преимущества и недостатки вашей мысли. Но теперь мне хотелось бы понять, не получается ли так, что вы уделяете больше внимания краткосрочным результатам, упуская из виду долгосрочные. Если мыслить в перспективе, каким было бы соотношение за и против? Иногда преимущество действий раскрывается только в том случае, если выполнять их систематически, пока не накопится необходимый эффект. То есть не всегда можно получить все и сразу. Как вы думаете, если вы снова и снова будете выбирать полезные формы поведения, позволит ли это как-то переоценить преимущества?

Кроме того, нам редко удается точно предугадать, как мы будем чувствовать себя в процессе какой-либо деятельности. Скажите, когда вы составляли список преимуществ и недостатков, учитывали ли вы тот факт, что обычно мы предсказываем негативный исход ситуаций, которые на самом деле разрешаются нейтрально или позитивно? Возможно ли, что и у вас присутствует такое искаженное, негативное восприятие своих чувств в будущем?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Описывая преимущества и недостатки встречи с друзьями, вы уделяете очень много внимания дискомфорту, который возникает, когда вы думаете о ней и о том, как вам будет неловко. То есть вы склоняетесь к тому, что лучше бы на встречу не ходить. Но мне интересно: не получается ли, что вы сосредоточиваетесь на краткосрочном эффекте, упуская из виду долгосрочные преимущества? Скажем, если бы вы стали вести себя активнее – чаще общались бы с друзьями, занимались бы спортом, выбирались бы из дома и т. п., – могли бы преимущества такого образа жизни накопиться со временем?