Читать книгу "Инсульт. Жизнь до и после - Константин Крулев"

6. Чем снимать приступы аритмии при беременности?

В данной ситуации самым лучшим средством для снятия любой аритмии, в том числе и мерцательной, является новокаинамид. Как правило, его назначают по 1 г (4 таблетки по 0,25 г) каждые 6 часов до купирования приступа. Новокаинамид может применяться на любых сроках беременности. В случае его неэффективности или при тяжелой аритмии, сопровождающейся резким снижением давления, одышкой или другими осложнениями, проводится электроимпульсная терапия, что также безопасно для матери и плода.

7. У меня возникают приступы мерцательной аритмии после употребления алкоголя, даже в самых маленьких дозах. Что делать?

Очевидно, что если алкоголь провоцирует приступ, надо постараться от него отказаться. Это не самое страшное ограничение, которое может наложить на себя человек. Если выпить все-таки придется, то за 1–2 часа до этого примите 4–6 таблеток аспаркама или панангина. Дело в том, что алкоголь не только оказывает прямое токсическое действие на сердце, но и способствует потере калия, что иногда ведет к аритмии. Восстановив концентрацию калия в крови, можно избежать приступа.

Не думайте, что этим советом можно пользоваться часто и что алкоголь теперь для вашего сердца не опасен.

Злоупотребление спиртными напитками – один из важных факторов риска заболевания мерцательной аритмией.

8. Я живу в сельской местности, до поликлиники далеко. Врач назначил варфарин, как мне контролировать свертываемость крови?

В этой ситуации надо пользоваться портативным прибором для определения МНО. Хорошо зарекомендовал себя «Коагучек», в настоящее время он стоит относительно недорого, при этом достоверно показывает свертываемость. Надо также рассмотреть вопрос о замене варфарина прадаксой или ксарелто. Поговорите с лечащим врачом и узнайте, считает ли он возможным перевести вас на прием одного из этих препаратов.

9. На фоне постоянного использования варфарина появился жидкий черный стул с необычно неприятным запахом. Может ли это быть связано с приемом препарата?

Появление жидкого черного стула – симптом желудочно-кишечного кровотечения. Необходим срочный вызов скорой помощи и госпитализация. Да, прием варфарина, особенно при отсутствии контроля свертываемости крови, мог вызвать кровотечение. Вероятно, это не единственная его причина, надо делать фиброгастроскопию и искать источник кровотечения, обычно это язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Напомню, что есть и другой характерный симптом кровотечения – рвота «кофейной гущей».

10. Для профилактики тромбозов на фоне постоянной формы мерцательной аритмии я регулярно принимаю варфарин. Две недели назад мне поставили стент в сердечный сосуд, при этом рекомендовали прием брилинты в течение года. Надо ли мне отменять варфарин?

Нет, от варфарина отказываться нельзя. Варфарин и брилинта относятся к разным группам препаратов, снижающих свертываемость, и каждый из них делает свою работу. При отмене варфарина увеличивается риск инсульта, а отмена брилинты может привести к инфаркту. Кроме того, при выписке из стационара вам выдан эпикриз, в котором четко прописаны назначения. Следуйте им и самостоятельно ничего не меняйте.

11. Мне назначена прадакса в связи с постоянной формой мерцательной аритмии. Планирую делать операции по удалению катаракты. Надо ли отменять прадаксу перед операцией?

Делать это необязательно, но обычно я советую пациентам прекратить прием этого препарата за 1 день до операции и возобновить его на следующий день.

12. Приступы мерцательной аритмии происходят у меня 1–2 раза в месяц. Врач назначил мне прадаксу. Зачем же мне принимать этот препарат, если обычно у меня нормальный ритм?

К сожалению, ответ на этот вопрос неочевиден даже для врачей. Тем не менее существует стандарт в лечении: любому пациенту с приступообразной формой мерцательной аритмии назначают препарат, снижающий свертываемость крови. В связи с этим хочу рассказать случай из моей практики.

В начале лета 2015 года ко мне обратилась пациентка, страдающая пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Она жаловалась на приступы, которые возникали около 1 раза в месяц, причем она переносила их довольно тяжело – чувствовала сильное сердцебиение, слабость, на весь день была выбита из колеи. Была выполнена ЭХО-кардиография и выявлено умеренное расширение левого предсердия. Этот показатель важен для определения прогноза: чем более увеличено левое предсердие, тем меньше шанс удержания нормального ритма. Тем не менее я решил попробовать назначить кордарон для профилактики приступов. Примерно через неделю после этого пациентке был установлен суточный монитор, результаты расшифровки которого были в высшей степени неожиданными. Оказалось, что из 24 часов непрерывной записи ЭКГ нормальный ритм у больной был только 7 часов, остальное время регистрировалась мерцательная аритмия, которую она не замечала, так как частота пульса была нормальной. Мы помним, что частые переходы с ритма на ритм – фактор риска тромбозов, поэтому я, не колеблясь, назначил пациентке прадаксу. Наблюдение продолжается по настоящее время (сентябрь 2016 года). Женщина чувствует себя хорошо, на ЭКГ во время визитов регистрируется синусовый ритм, на тяжелые приступы она не жаловалась больше ни разу.

Глава 6. Тромбофилии

Мы уже вели разговор о том, что некоторые группы людей более склонны к заболеванию инсультом. Да, действительно, пожилой курящий гипертоник, у которого ранее был инфаркт или инсульт, – типичный пациент из группы риска. Однако в некоторых случаях мы сталкиваемся с тем, что относительно молодые люди внезапно, без видимой причины заболевают ишемическим инсультом, причем переносят его неожиданно плохо.

В начале апреля 2016 года в стационар была доставлена 48-летняя пациентка с параличом левой половины тела. Накануне вечером она легла спать, чувствуя себя полностью здоровой, а в 5:30 утра родственники обнаружили ее лежащей без сознания. В присутствии бригады скорой помощи у нее случился судорожный припадок. На компьютерной томографии выявлен очаг ишемического инсульта; церебральная ангиография (рентгеновское исследование сосудов головного мозга с контрастированием) показала «закупорку» тромбом внутренней сонной артерии при полном отсутствии атеросклеротических бляшек! На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось, но через несколько дней пребывания в стационаре оно осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, которая привела к смерти женщины. Ее родственники рассказали, что незадолго до заболевания пациентка обратилась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла, и ей были назначены гормональные противозачаточные средства.

Известно, что гормональные препараты могут повышать свертываемость крови. К счастью, далеко не у всех это проявляется столь выраженной симптоматикой. Причина в том, что некоторые люди страдают генетически обусловленным заболеванием – тромбофилией. В результате генетических поломок свертывающая система излишне активно образует тромбы, что в повседневной жизни может никак не проявляться. Однако при дополнительном толчке – в данном случае им явилось назначение гормональных препаратов – возникают тяжелые тромбозы.