Читать книгу "Инсульт. Жизнь до и после - Константин Крулев"

Думаю, в завершении разговора о варфарине нелишним будет добавить, что после подбора дозировки крайне нежелательно резко менять свою диету или пищевые привычки. Препарат подобран именно при текущем уровне потребления витамина К – значит, и менять его нельзя. Избегайте алкоголя – он может спровоцировать кровотечение!

В 2009 году для применения в России был разрешен новый препарат – дабигатран (торговое название – прадакса). Его действие во многом сходно с действием варфарина, однако он не требует контроля МНО и принимается постоянно в одной и той же дозе, которая составляет от 150 до 300 мг в сутки. Семилетний опыт его использования показывает, что препарат переносится хорошо. Иногда его прием ведет к появлению болей в области желудка. Особенностью дабигатрана является содержание в нем в качестве вспомогательного вещества винной кислоты, которая может повреждать слизистую оболочку. Поэтому, кстати, нельзя вскрывать капсулу или принимать препарат, высыпав его из капсулы в ложку (к сожалению, пациенты иногда так делают, вызывая у себя ожог пищевода). Очень важно пить капсулы во время еды – это улучшает всасывание.

Другой современный препарат – ривароксабан (ксарелто) обладает еще меньшим количеством побочных эффектов, но, к сожалению, он дороже – месячный прием его обходится не менее чем в 3000 рублей (прадакса – от 1500). Ксарелто принимают 1 раз в сутки по 15 или 20 мг.

Прадакса и ксарелто более предсказуемо и надежно разжижают кровь, не требуют регулярной оценки ее свертываемости, их действие не зависит от продуктов, которые пациент употребляет в пищу.

Ответы на вопросы

1. Что сделать, чтобы мерцательная аритмия перешла на постоянную форму? Приступы возникают почти каждый день, противоаритмические препараты не помогают. Я не принимаю лекарства для снятия приступов, ритм восстанавливается самостоятельно.

В настоящее время медицина не располагает средствами, помогающими решить эту проблему. Переход мерцательной аритмии на постоянную форму в ситуации, описанной вами, невозможен. Трансформация ритма обычно происходит сама, без участия врача или пациента. Надо лишь запастись терпением и регулярно принимать препараты, снижающие вязкость крови, – при частых переходах с ритма на ритм риск инсульта и других тромбозов особенно велик. Как правило, в указанных обстоятельствах ждать не приходится слишком долго: в течение нескольких месяцев аритмия переходит в постоянную форму. Можно попробовать сменить противоаритмический препарат или добавить в схему лечения новое средство. Например, при регулярном приеме кордарона бывает эффективно дополнительное назначение бета-блокатора – иногда он усиливает действие кордарона и уменьшает частоту возникновения приступов. Безусловно, все изменения в лечении должны осуществляться под пристальным наблюдением врача.

2. Около 3 лет я болею приступообразной формой мерцательной аритмии. При приступах вводили новокаинамид, который хорошо помогал. Я живу в сельской местности, скорую помощь удается вызвать не всегда. Могу ли я самостоятельно снять приступ?

Кордарон в таблетках может купировать приступ не хуже, чем внутривенно введенный новокаинамид. Более того, кордарон безопаснее, поэтому предпочтительнее новокаинамида для самостоятельного снятия приступов.

Попробуйте воспользоваться следующей схемой:

1) 40 капель корвалола или валокордина;

2) 4 таблетки панангина или аспаркама;

3) 2 таблетки кордарона.

Если приступ не прошел в течение 4–6 часов, по истечении этого срока прием лекарств по схеме следует повторить, затем еще раз. Суммарная доза кордарона не должна превышать 1200 мг в сутки, что соответствует 6 таблеткам. Если в течение суток приступ снять не удалось, постарайтесь все же вызвать врача или приехать в больницу.

Схема, приведенная в ответе на этот вопрос, подходит только в том случае, если нет сомнений в том, что это именно приступ мерцательной аритмии. При других аритмиях прием кордарона может быть неуместен, поэтому консультация врача все же очень желательна.

3. Для профилактики приступов мерцательной аритмии я ежедневно принимаю по 200 мг кордарона. Несмотря на это, 1 раз в 2–3 месяца у меня бывают приступы. Можно ли дополнительно принимать кордарон для их купирования?

Да, кордарон может быть эффективен для снятия приступов, даже если вы его используете постоянно. Можно воспользоваться схемой и тактикой, приведенной в ответе на предыдущий вопрос. Если аритмия беспокоит чаще, также можно подумать об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.

Существует такое явление, как «ускользание» противоаритмического эффекта от кордарона. Чаще всего это случается после длительного приема этого препарата, условным рубежом является 5-летний срок. В таком случае можно попробовать заменить кордарон каким-либо другим противоаритмическим препаратом, например, пропанормом, который обычно назначается по 150 мг 3 раза в день. Иногда после 6–12 месяцев «отдыха» от кордарона организм восстанавливает чувствительность к этому препарату, и он вновь надежно защищает от приступов аритмии.

4. В течение нескольких лет приступы мерцательной аритмии беспокоили меня в среднем 1–2 раза в год. Я не принимал никаких лекарств для профилактики. Но в последние месяцы приступы стали возникать чаще – до 2–3 раз в месяц. Нужен ли мне препарат для профилактики приступов аритмии?

Да, обычно при столь часто возникающих приступах надо вводить противоаритмические препараты. Дело в том, что если вы ощущаете 2–3 приступа в месяц, то еще большее их количество, скорее всего, проходят незамеченными.

Перед началом приема противоаритмического средства необходимо провести обследование – ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, ЭХО-кардиографию, УЗИ щитовидной железы, анализ крови на ее гормоны – ТТГ, Т4. Как правило, для профилактики приступов назначается кордарон. В настоящее время это, пожалуй, самый эффективный и безопасный препарат. Стандартом является назначение 10 г кордарона в течение первых 20 дней – это так называемый период насыщения. Для этого 10 дней принимают по 1 таблетке 3 раза в день, затем 10 дней по 1 таблетке 2 раза в день, после чего по 1 таблетке 1 раз в день постоянно. Такая схема условна, возможны изменения в сторону увеличения или уменьшения дозы. Тактика обязательно должна согласовываться с лечащим врачом.

5. Можно ли купировать приступы аритмии бета-блокаторами?

Иногда эти препараты могут помочь, но обычно я их не рекомендую. Противоаритмическая активность бета-блокаторов невысока. После неудачной попытки снятия приступа с их помощью введение более эффективных лекарств становится опасным, так как смешивание разных противоаритмических средств увеличивает риск побочных эффектов. К тому же, замедлив пульс, но не сняв приступ, бета-блокаторы могут создать ложное ощущение успокоенности – вроде бы «с сердцем стало лучше». Повторю: приступ аритмии не может быть снят частично. Если пульс стал более редким, но остался аритмичным, излечение не достигнуто!