Читать книгу "Госпитальная педиатрия. Конспект лекций - Павлова Н.В."

Факультативная (УП и сапрофитная) микрофлора непостоянна, значимых биологических функций не имеет, представлена бактериями – цитробактеры, микрококки, протей, дрожжепо-добные грибы, клостридии. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важным фактором формирования нормальной микрофлоры кишечника является естественное вскармливание Женское молоко содержит большое количество веществ, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах (стафилококки и др.). Состав кишечной флоры ребенка после двух лет практически не отличается от состава у взрослого: большинство составляют анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Плотность бактерий в желудке, тощей, подвздошной и ободочной кишках равна соответственно 1, 10, 100 и 1 000 000 тыс. в 1 мл содержимого кишечника.

Функции кишечной микрофлоры.

1. Защитная:

1) барьер против микробной контаминации (кислая среда, конкуренция колоний);

2) снижение проницаемости слизистой оболочки для макромолекул.

2. Иммунная:

1) синтез факторов иммунной защиты (лизоцим, комплемент, пропердин);

2) стимуляция созревания лимфоидного аппарата кишечника и синтеза Ig;

3) стимуляция созревания фагоцитов.

3. Метаболическая:

1) синтез витаминов группы В;

2) обмен железа;

3) обмен желчных кислот.

4. Пищеварительная:

1) расщепление углеводов;

2) синтез ферментов;

3) пристеночное пищеварение;

4) регуляция всасывания;

5) стимуляция моторики ЖКТ.

Бифидобактерии ингибируют рост потенциальных патогенов. Восстанавливают нормальную флору кишечника в период проведения антибиотикотерапии. Продуцируют витамины группы В и фолиевую кислоту. Снижают уровень мочевины в крови. Действуют в качестве иммуномодуляторов. Снижают уровень холестерина в крови. Дисбиоз кишечника всегда вторичен. Возникает как следствие изменения внутренней среды кишечника, так и прямого воздействия на кишечную микрофлору. Может приводить к повреждению кишечного эпителия, нарушению процессов переваривания и всасывания, усугубляя уже имеющиеся неблагоприятные изменения в желудочно-кишечном тракте. Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных отделах кишечника. Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью и гемолизирующими свойствами, Pseudomonas. Факторы, влияющие на состояние слизистой ЖКТ: заболевания, изменяющие внутреннюю среду кишки (содержание в ней кислорода, ферментный состав). Антибиотикотерапия (рациональная и нерациональная).

Функциональные нарушения моторики кишечника.

1. Иммунодефицитные состояния.

2. Влияние характера пищи на кишечный дисбиоз: пища обильная углеводами, стимулирует бифидофлору и приводит к увеличению бактериальной массы толстого кишечника. Жирная пища угнетает бифидобактериии и энтерококки, а возбуждает размножение бактероидов.

3. Белковая диета практически не влияет на спектр и количество кишечных бактерий.

Причины изменений микробиоценоза.

1. Поражения ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы.

2. Острые инфекции внекишечной локализации.

3. Хронические воспалительные и аллергические заболевания

4. Лейкозы и другие злокачественные процессы.

5. Постлучевой синдром.

6. Применение цитостатиков и антибиотиков. Классификация дисбактериоза.

I стадия – снижение количества и уровня активности бифидо-и лактобактерий. Изменения аэробной флоры.

II стадия – увеличение или резкое снижение E. coli. Появление неполноценных штаммов E. coli и атипичных видов энтеробактерий.

III стадия – высокие титры ассоциаций условно-патогенной микрофлоры. Резкое снижение бифидо– и лактобактерий или подавление их активности.

IV стадия – резкое снижение бифидо– и лактобактерий или подавление их активности. Выраженный дисбаланс микрофлоры Высокие титры бактерий рода протея, синегнойной палочки. клостридий.

Клиническая картина дисбиоза кишечника: жидкий или неустойчивый стул с примесью слизи, зелени или с частицами непереваренной пищи. Реже – запоры, срыгивание, рвота, метеоризм, урчание по ходу кишечных петель. Боли в животе (непостоянно) Молочница, обложенный язык; гиперемия вокруг ануса. Анорек-сия, плохое нарастание массы тела. Клинические формы дисбактериоза.

1. Компенсированная (латентная компенсированная): нарушение нормального состава микрофлоры. Клиническая симптоматика отсутствует.

2. Субкомпенсированная (местная субкомпенсированная): нарушение нормального состава микрофлоры, симптомы воспаления кишечника с интоксикацией и бактериемией.

3. Декомпенсированная (генерализованная декомпенсирован-ная): появление метастатических воспалительных очагов, интоксикация и бактериемия, развитие сепсиса и септицемии.

План обследования и диагностика дисбактериоза: гемограмма, расширенная копрограмма, цитокопрограмма, бактериологическое исследование кала, рН кала; сахарная кривая, активность трипсина, биохимический анализ крови; элиминационные пробы (исключение глютена, молочных продуктов, сладких овощей и фруктов); определение хлоридов пота, УЗИ органов брюшной полости.

Показания к исследованию кишечной микрофлоры (на дисбакте-риоз):

1) дисфункция кишечника после применения антибактериальных препаратов;

2) затянувшийся период реконвалесценции после ОКИ;

3) хронические кишечные расстройства без выделения патогенных бактерий;

4) пищевая аллергия;

5) хронические заболевания ЖКТ в сочетании с метеоризмом, диареей и запорами;

6) синдром раздраженного кишечника. Этапы коррекции дисбактериоза:

1) диетотерапия;

2) нормализация кишечной микрофлоры;

3) адсорбция и выведение токсических продуктов из кишечника;

4) восстановление нормального пищеварения;

5) купирование нарушений моторики кишечника;

6) коррекция иммунного статуса;

7) нормализация обмена веществ.

Диетотерапия при упорных запорах и отсутствии выраженного болевого синдрома.

Диета № 3 – стимулирующая перистальтику кишечника.

1. Нежирное отварное мясо, рыба; гречневая, рисовая или овсяная каша; пресный творог, белый черствый хлеб, макароны и вермишель.

2. Добавление в пищу отрубей, хлеб из муки грубого помола.

3. Фруктовые соки, мед, сладкие блюда, газированные напитки, овощи, соленая пища, продукты в холодном виде, белые вина и высокоминерализованные минеральные воды (Арзни, Ессентуки № 17).