Читать книгу "Акушерство и гинекология. Конспект лекций - А. Ильин"

3. Бурная родовая деятельность

Сильные и частые схватки и потуги (через 1–2 мин), которые приводят к стремительным (1–3 ч) и быстрым (до 5 ч) родам, характеризуются как чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность. Изгнание плода происходит иногда за 1–2 потуги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для матери и плода, вызывая у рожениц своей стремительностью глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности. Также при бурной родовой деятельности возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Бурное и стремительное течение родов, слишком частые и интенсивные схватки часто являются причиной гипоксии плода и родовой травмы. Для уменьшения бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для нормализации процесса родов и уменьшения слишком бурной родовой деятельности используются сернокислая магнезия внутривенно и токолитики (партусистен, гинипрал). Необходимо сокращение числа схваток до 3–5 в течение 10 мин.

4. Тетанус матки

Тетания матки встречается редко. Характеризуется постоянным тоническим напряжением матки, которая совершенно не расслабляется. Причина – одновременное возникновение нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Суммарный эффект действия от сокращения матки отсутствует, что приводит к замедлению и остановке родов. В виду значительного нарушения маточно-плацентарного кровообращения возникает и нарастает гипоксия плода. Это можно определить по нарушению его сердцебиения. Раскрытие шейки матки уменьшается по сравнению с результатами предыдущего влагалищного осмотра. У роженицы может возникнуть хориоамниотит, сопровождающийся повышенной температурой тела. Это состояние может ухудшить прогноз для матери и ребенка. Тетания матки может быть одним из симптомов таких грозных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами данного патологического состояния могут быть значительные препятствия на пути прохождения плода, узкий таз, новообразования, неадекватное применение родостимулирующих препаратов.

При лечении тетания матки используют наркоз, после чего родовая деятельность восстанавливается, а роды заканчиваются естественным путем. При тетании матки производят кесарево сечение в случае возникновения симптомов разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, механического препятствия прохождению плода. При полном раскрытии шейки матки для извлечения плода используют акушерские щипцы или извлекают плод за ножку при тазовых предлежаниях.

5. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности заключается в хаотичных сокращениях различных частей матки из-за смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. Некоординированно могут сокращаться левая и правая половины матки, но в основном это происходит с нижним ее отделом. Характер схваток меняется: они учащаются (6–7 за 10 мин), становятся неритмичными, длительными. В момент между схватками матка не может расслабиться полностью. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдается затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева, несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, происходит очень медленно или же вовсе не происходит, в результате чего плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сократительной деятельности матки и ее неполного расслабления нередко наблюдается возникновение осложнений: значительная гипоксия плода и его внутричерепные травмы. Нарушение сократительной деятельности матки может привести к несвоевременному отхождению околоплодных вод. Шейка матки уплотняется, края маточного зева не растягиваются, остаются толстыми и тугими.

Терапия дискоординации родовой деятельности направлена на устранение чрезмерного тонуса матки. Используют успокаивающие средства, спазмолитики, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном мониторинге сердечной деятельности плода и сокращений матки. При неэффективном лечении, а также при присоединении других осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Лекция № 15. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты может быть полным и неполным в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно определить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсюду. Это полное предлежание плаценты. При определении плаценты и оболочек предлежание считается частичным. Кроме того, может быть низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании плаценты кровотечение из половых путей обычно происходит в конце беременности, при неполном – в начале родов. Кровотечение возникает внезапно и не сопровождается болями. Иногда могут быть длительные, периодически возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. При предлежании плаценты кровоточат маточные сосуды, сам плод крови не теряет. Но в данном случае не вся плацента участвует в газообмене плода, и возможно развитие его асфиксии.

Диагностика определяется анамнестическими данными и результатами объективного осмотра. Любое кровотечение на последних сроках беременности и в начале родов может оказаться следствием предлежания плаценты. При наружном акушерском осмотре обнаруживается относительно высокое расположение предлежащей части. Часто диагностируются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагностика предлежания уточняется при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно и при развернутой операционной. За внутренним маточным зевом пальпаторно определяется губчатая ткань (полное предлежание) или губчатая ткань с близлежащими гладкими при пальпации плодными оболочками (неполное предлежание). Если шейка матки не раскрыта, то диагноз основывается на характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. В конце обследования осматривают в зеркалах шейку матки и влагалищные своды для исключения кровотечения. Оно может возникать при эрозиях, злокачественных новообразованиях шейки матки, варикозно расширенных венах влагалища. Необходимо провести дифференциальную диагностику с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.

Беременные, у которых подозревают предлежание плаценты, должны быть срочно доставлены в клинику для проведения обследования и лечения. Если кровотечение несильное, то можно во время беременности применять препараты, расслабляющие матку. Для расслабления матки в случае преждевременного начала родовой деятельности целесообразно применение бетаадреномиметиков (партусистена) и препаратов, усиливающих свертываемость крови (витамина К по 0,015 г 3 раза в день), переливание крови малыми дозами по 100 мл, введение аскорбиновой кислоты (300 мг в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). Беременной назначают строгий постельный режим во избежание сильного кровотечения. Ввиду риска возникновения кровотечения беременных не рекомендуется выписывать из больницы.