Читать книгу "По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли - Кирилл Скоробогатых"

Обычно врачи не назначают никакой дополнительной терапии мигрени, если у пациента менее 4 приступов мигрени в месяц и он хорошо с ними справляется. Если же мигрень возникает чаще, то необходима дополнительная терапия – она называется профилактической. Но об этом тоже поговорим в следующем разделе.

Итак, подытожим:

• Могут помогать обычные обезболивающие или специальные препараты от мигрени (триптаны или препараты эрготамина).

• Для усиления эффекта можно добавлять противорвотные препараты.

• Приступ должен пройти в течение двух часов полностью и не вернуться в течение двух суток.

• Важно принимать рекомендованную врачом дозу, запивать стаканом воды и пить как можно раньше, в начале приступа.

• Нельзя принимать обезболивающие для устранения приступа мигрени чаще 8 дней в месяц (2 дня в неделю).

• Если пить обезболивающие часто – голова будет болеть от них (абузусная головная боль).

• Мигренозный статус лучше лечить уколами.

Делаем приступы реже: профилактика

На сегодняшний момент (2020 год) никто в мире, к сожалению, не в состоянии излечить мигрень. Но мы можем взять ее под контроль! «Назначить пациента боссом над мигренью», как говорят наши американские коллеги, а не наоборот. Контроль над отдельным эпизодом, приступом мигрени, мы обсудили в предыдущей главе, а сейчас поговорим о другом подходе, который дополняет устранение приступа, – профилактике мигрени.

Хотя, термин «профилактика» здесь не очень удачен, потому что мы привыкли под ним подразумевать, например, мытье рук для того, чтобы не заразиться какими-то инфекциями, или чистку зубов, чтобы избежать кариеса. Но в английском языке этот термин звучит немного по-другому: prevention («предотвращение»). То есть основной задачей этого вида терапии мигрени является снижение частоты приступов.

Условным порогом, когда мы можем вместе с пациентами считать, что профилактика оказалась эффективной – это снижение частоты приступов как минимум в два раза от исходного. Например, было 20 дней с мигренью в месяц до лечения, а после профилактики – 17 дней. Тут мы вряд ли можем говорить, что терапия сработала. И будем подбирать другой препарат или менять дозу текущего. А вот если после лечения у этого пациента частота снизилась с 20 дней с мигренью в месяц до 9 дней в месяц, то препараты считаются эффективными, и мы будем продолжать терапию. Оценка эффективности профилактики мигрени – это одна из основных задач дневника головной боли. Без него очень сложно понять и вспомнить, как часто и как сильно болела у вас голова до лечения.

ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ МИГРЕНИ

Некоторым пациентам профилактика нужна не только для снижения частоты приступов (или даже совсем не для этого). Важно, что в ее результате приступы могут стать менее интенсивными, сопутствующие боли симптомы (тошнота, дискомфорт от света и звуков) стать менее выраженными или совсем исчезнуть. Кроме того, приступы будет легче снимать, потому что, например, начнут помогать не только триптаны, но и обычные обезболивающие, которые раньше на пациента не действовали.

Когда мы назначаем профилактическую терапию?

1. Если у человека 4 и более приступа с мигренью в месяц, даже если они хорошо устраняются НПВП или триптанами.

2. Если 3 и более дней с мигренью, если приступы тяжело поддаются лечению.

3. Высокий риск развития абузусной головной боли.

4. Если есть особые формы мигрени с аурой (гемиплегическая мигрень, мигрень с длительной аурой, аура в виде потери сознания), то в этом случае и один приступ в месяц будет показанием к профилактике.

5. Желание пациента иметь меньше приступов мигрени.

Все препараты для профилактики мигрени с доказанной эффективностью (доказанной в особых рандомизированых плацебо-контролируемых клинических исследованиях) можно условно поделить на две группы:

1) препараты, которые пришли в лечение мигрени из совсем других областей медицины – будем называть эту группу «традиционные» препараты;

2) специальные препараты, разработанные для профилактики мигрени, – совсем новая, революционная терапия.

К «традиционным» лекарствам для профилактики мигрени относятся некоторые препараты из следующих групп:

– препараты для лечения эпилепсии (противоэпилептические);

– антидепрессанты;

– препараты для снижения артериального давления (бета-блокаторы, антагонисты ангиотензина II, ингибиторы АПФ);

– ботулинический токсин, который эффективен только при хронической мигрени – с частотой головной боли более 15 дней в месяц и должен вводиться по строго определенной методике, которая показала свою эффективность (схема введения PREEMPT); если же просто поколоть его «на глазок», это, конечно, сработает на уровне плацебо.

Когда мы рекомендуем профилактическое лечение при мигрени, очень важно объяснить пациенту, что мы назначаем некоторые препараты из указанных групп не потому, что у человека морщины, напряжение в мышцах, эпилепсия, повышенное артериальное давление или депрессия (хотя она встречается часто при мигрени). Мы их назначаем именно для снижения числа дней с мигренью, то есть они определенным образом (хоть мы и не знаем, каким именно) воздействуют на те зоны и процессы в нервной системе, которые отвечают за приступы мигрени и их учащение. Положа руку на сердце, никто из ученых и врачей точно не понимает, как все эти лекарства работают. Но эта терапия стандартна для лечения частой мигрени во всех странах мира.

Цит. по: Granot R. Botox for Migraine: Who is it for? What does it do? What does it feel like? [Электронный ресурс] / Dr. Ron Granot. – Режим доступа: https://eastneurology.com.au/2018/03/15/botox-for-migraine-who-is-it-for-what-does-it-do-what-does-it-feel-like/

Как эти медикаменты пришли в лечение мигрени? Честно говоря, по большей части случайно. Изначально они были разработаны для лечения совсем других заболеваний. Например, типичная история с ботулиническим токсином. Этот препарат активно используется для лечения мимических морщин, чаще у женщин. А у них и мигрень встречается часто. И в какой-то момент заметили, что пациентки, которым проводились инъекции ботокса, стали реже жаловаться на головные боли. Позже эта гипотеза была проверена уже в качественных рандомизированых плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которых участвовало больше одной тысячи пациентов. Оказалось, что он действительно помог больным, страдающим от мигрени, но только при особом ее типе – хронической мигрени, когда число дней с головной болью 15 и больше в месяц более трех месяцев подряд. А вот при мигрени менее 15 дней в месяц – ботокс был не лучше пустышки (плацебо).