Читать книгу "По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли - Кирилл Скоробогатых"

Помимо лекарств, которые мы уже обсудили (триптаны, эрготамин, НПВП, парацетамол, комбинированные анальгетики) и которые известны уже десятилетия и даже столетия, появляются и совершенно новые классы препаратов. Это происходило прямо на наших глазах – в 2019 и 2020 годах. К их появлению привели многолетние исследования понимания мигрени как заболевания головного мозга и то, что в заболевании активно участвует белок CGRP (подробнее – в соответствующей главе).

Эта новая группа препаратов для устранения приступа мигрени получила название джепанты (gepants). Механизм их действия связан с блокадой рецептора CGRP, то есть той структуры на поверхности нервной клетки, через которую CGRP действует и вызывает боль. В настоящий момент в США доступны два подобных препарата – уброджепант и римеджепант. Еще несколько препаратов этой группы находятся в последних стадиях клинических исследований.

Также получили развитие и триптаны – появилось их новое семейство, которое называется дитаны, которые действуют только на особые подтипы серотониновых рецепторов (5HT-1F) и не оказывают влияние на сосуды. Пока есть только один препарат из этой группы – ласмидитан.

Также для лечения приступа мигрени в некоторых случаях очень важно использование дополнительных препаратов, которые улучшают моторику (движение) кишечника в нужном направлении. Нам очень важна скорость действия препаратов (триптанов, НПВП и других) для быстрого и полного устранения приступа мигрени, а для этого необходимо как можно быстрее доставить таблетку из желудка в кишечник, где он всасывается и действует. Но при мигрени очень часто движения желудка и кишечника довольно замедленны (или вообще все содержимое движется в другую сторону). Поэтому мы помогаем правильному движению назначением препаратов из группы гастрокинетиков. Часто используется домперидон (безрецептурный) и метоклопрамид (только по назначению врача).

Также в ряде случаев есть польза от сочетания триптанов и НПВП – они повышают эффективность друг друга. В Европе есть даже таблетка, где в составе одновременно находятся суматриптан и напроксен. Очень удобно.

Таким образом, для устранения приступа мы пробуем подобрать сначала простой препарат – НПВП или парацетамол, и чаще всего пациенты сами себе их назначают, так как они продаются без рецепта. Если они не очень эффективны, мы используем триптаны или комбинацию препаратов (триптан + гастрокинетик, НПВП + гастрокинетик, триптан+НПВП или триптан+НПВП+гастрокинетик).

Тут возникает важный вопрос – что значит эффективное устранение приступа мигрени?

Помните из истории болезни Ирины: «Врач ей сказал сменить курс капельниц на другой и выписал новые обезболивающие. Они чуть быстрее справлялись с болью, но она возвращалась к вечеру, приходилось принимать вторую таблетку за день».

Во-первых, важно полное устранение боли и, желательно, других беспокоящих симптомов (тошноты, повышенной чувствительности к свету и звуку) в течение двух часов от приема препарата (или быстрее).

Во-вторых, важно, чтобы приступ не возвращался в течение двух суток. Если боль утихла, но к вечеру или на следующее утро опять требуется прием обезболивающего, терапию нужно менять.

В-третьих, не бывает стопроцентно эффективных препаратов. Если в двух случаях из трех препарат сработал, то мы считаем его эффективным.

А также примите к сведению основные правила приема препаратов для устранения приступа мигрени:

1. Принимайте препарат как можно раньше в начале приступа – чем раньше выпьете, тем с большей вероятностью он пройдет надежно и быстро.

2. Принимайте дозу, рекомендованную врачом. Не делите на половинки или четвертинки в надежде, что поможет. Скорее нет – и вам придется допивать в течение дня оставшиеся половинки.

3. Запивайте таблетки достаточным количеством воды (не менее стакана), чтобы быстро всосались – таблетки должны растворяться. Помогите им.

И самое важное правило приема обезболивающих при мигрени — их нельзя пить более двух дней в неделю! Почему? Потому что избыточный прием любых обезболивающих при мигрени (или других формах первичных головных болей) приводит к совершенно обратному эффекту – появляется дополнительная головная боль «от обезболивающих». По-научному она называется абузусная или лекарственно-индуцированная головная боль. Она не очень сильная (оценивается всего 2–3 баллами по 10-балльной шкале), может возникать утром и заполнять промежутки между приступами мигрени. Как будто головная боль никак не может пройти окончательно и голова тяжелая, «не светлая». Врачи могут поставить такой диагноз, если ваша голова болит 15 дней в месяц и чаще и вы принимаете более 15 дней в месяц НПВП или простые обезболивающие или 10 и более дней в месяц комбинированные препараты или триптаны.

Коробка с обезболивающими одной из пациенток у меня на приеме. «Без этого я не выхожу из дома», – признается она

У Ирины, с которой я начал книгу, тоже был абузус. В четырех случаях из пяти абузусная головная боль – это осложнение мигрени, исход неправильного лечения. Отсрочка начала эффективной превентивной терапии мигрени, попытки решить проблему ноотропами и вазоактивными препаратами, манипуляциями с шеей, походы к остеопату и гомеопату, неправильное купирование приступа – вот прямые дороги к подобному типу боли. А тревога и депрессия, нарушения сна – неразлучные спутники абузуса.

Хронический прием обезболивающих может быть опасным для организма, повреждать желудок, печень, почки. И при этом не решать, а усугублять проблему головной боли. Абузус ломает жизнь, подчиняя все жизненные планы головной боли.

Абузус лечить очень трудно. Самая главная задача пациента – полностью отказаться от злоупотребляемого лекарства. А задача врача – сделать так, чтобы ваша потребность в обезболивающих была меньше, дать вам взамен другой препарат, убрать тревогу и вывести из депрессии.

Поэтому лучше не допускать развития этой головной боли. Что делать? Ни в коем случае не превышать порог двух дней приема обезболивающих в неделю! Но это не значит, что боль нужно терпеть – это тоже путь к хронизации заболевания. А решение такой ситуации – в следующем разделе.

Обычно приступ мигрени, даже без лечения, продолжается от 4 до 72 часов. Но иногда он может выходить за эти рамки и не отпускать несколько дней, недель или даже месяцев. То есть это все один приступ, который никак не может закончиться. Такое состояние получило название «мигренозный статус», и в этом случае нужна особая терапия, потому что обычные препараты перестают работать, а из-за рвоты таблетки не задерживаются в желудке и потому не могут нормально подействовать. В этом случае мы применяем другой подход: используем парентеральные препараты, то есть вводим их внутримышечно или внутривенно. Часто используется кеторолак (единственный в России НПВП в виде инъекций) или противорвотное средство метоклопрамид. Оба – рецептурные. Также можно использовать стероидные противовоспалительные средства, их еще называют глюкокортикоиды (дексаметазон), в виде капельниц. Эти препараты помогают предотвратить возврат головной боли. Но тоже применяются только по назначению врача. То есть если у вас мигренозный статус – бегом в клинику!