Читать книгу "ИНТЕРНЫ и ХИРУРГИ бывшими не бывают - Алексей Виленский"

– Как там мой ПСА?

– Еще не готов.

– А когда? Завтра-то будет?

– Нет. Пять дней анализ делается. Через три дня.

– Ну, хорошо.

Но на следующее утро все повторялось.

К выходу шефа я полностью обследовал пациента. У него действительно оказалось довольно много сопутствующих заболеваний. Я попросил посмотреть его нашего заведующего отделением анестезиологии и реанимации.

– Очень большой риск. Мы его возьмем только по жизненным показаниям.

– А дырка в грыжевом мешке – это жизненное показание? Я ему эту дырку за неделю уже три раза зашивал.

– Нет. Дырки ты и дальше под местной анестезией зашивай, в перевязочной.

– А если у него брюшина инфицируется и перитонит будет?

– Вот если будет, тогда да.

– Но в условиях перитонита мы ему никакой пластики грыжи не сделаем!

– А вы и так ее вряд ли сделаете. Я советовался с А. Он говорит, там дефект такой огромный, что его никак не закрыть. Он потому шефа и ждал.

– А если сетку (одним из методов укрепления передней брюшной стенки при грыжах является установка так называемых сетчатых имплантов, которые пришиваются к тканям и удерживают их при нагрузках)?

– Сетку надо к чему-то пришивать, а вы не сведете ему края мышц. Короче, пусть шеф твой решает. Я все сказал. Общий наркоз только по жизненным показаниям.

С одной стороны я понимал, что оперировать Х. крайне рискованно. С другой стороны, отпускать человека домой с таким свищом я не считал возможным.

ШЕФ МНОГО РАЗ ГОВОРИЛ НАМ, ЧТО ВОЗРАСТ – НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ, И ВСЕГДА ИСКАЛ ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛНОЦЕННО ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ.

НА ЭТО И БЫЛА МОЯ ПОСЛЕДНЯЯ НАДЕЖДА.

Шеф, ознакомившись с данными обследований и посмотрев больного, погрузился в раздумья. В нем тоже боролись нежелание навредить пациенту и при этом понимание необходимости операции. Мы вызвали для беседы сына пациента. Шеф долго объяснял ему суть существующей проблемы и в конце разговора сказал:

– Я вам ничего обещать не могу. Я считаю, что его надо оперировать. Но наркоз он, скорее всего, не перенесет. Я предлагаю оперировать под эпидуральной анестезией – сделаем ему укол в спину, но он при этом будет в сознании. Такой вид анестезии предпочтительнее для него. Что касается самой операции, нам понадобится специальная гелевая сетка, которую можно укладывать прямо на петли кишки. По-другому у нас точно не получится. Если вы откажетесь от операции – это ваше право, но другого пути избавиться от свища нет. Подумайте.

После недолгих раздумий пациент Х. вместе с сыном вернулись к шефу.

– Мы согласны на операцию. Мы в вас верим.

Мы пошли оперировать Х. вдвоем с шефом после того, как он уговорил анестезиологов на эпидуральную анестезию. Х., будучи в сознании всю операцию, беседовал с нами. После завершения первого этапа операции – иссечения лишней кожи и удаления остатков грыжевого мешка, стало очевидно, что дефект еще больше, чем мы предполагали. О том, чтобы свести мышцы вместе, не было и речи. Однако нам все-таки удалось вшить специальную гелевую сетку и зашить над ней кожу. Мы очень опасались нагноения раны, и шеф лично каждый день смотрел Х. на перевязках. Однако, вопреки нашим тревогам, послеоперационный период прошел гладко. На десятый день пациент был выписан домой, без грыжи, зато с результатами анализа на ПСА.

В тот день шеф заказал пирогов, и мы устроили маленький импровизированный банкет в отделении. Мы часто так делали, когда выписывались наши наиболее сложные пациенты. Когда все разошлись, шеф продолжал в задумчивости сидеть на диване. Я сказал ему:

– Вот видите, все обошлось. Не зря мы все это затеяли.

– Что верно, то верно. Но лучше было бы это делать не сейчас, а год назад, когда грыжа только появилась. Тогда она была маленькая и не вызвала бы таких серьезных проблем. А у нас как всегда! Он пошел в поликлинику, где ему сказали – ты старый, какие тебе операции. Вот и дождались свища. Ладно, все в прошлом. Главное, что дед выписался.

ПОЖИЛОЙ И СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ ЗАЧАСТУЮ ВОСПРИНИМАЕТСЯ КАК ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ.

ОДНАКО, НА МОЙ ВЗГЛЯД, ЭТО НЕВЕРНЫЙ ПОДХОД.

ГОРАЗДО БОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ХАРАКТЕР ИМЕЮЩИХСЯ У ПАЦИЕНТА СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Важно понимать, что для пожилых пациентов наркоз несет в себе значительно больший риск, нежели сама операция, и с каждым годом этот риск возрастает. Конечно, всегда надо соотносить риск и пользу предполагаемого вмешательства, но, если необходимость операции существует, не стоит тянуть время.

* * *

Мало кто с возрастом становится здоровее. А своевременно выполненное вмешательство может избавить от множества проблем в будущем.

8

Упущенное время

Самое большое наше заблуждение в том, что у нас еще много времени.

Автор неизвестен

Эта глава – о том, что никакие технологии не смогут вернуть потерянное время.

К сожалению, проблема своевременной и полноценной диагностики по-прежнему стоит очень остро, даже в больших городах, где нет катастрофических сложностей с доступностью медицинской помощи. Как-то раз мне позвонил один знакомый и попросил обследовать свою коллегу. Это была молодая девушка, назовем ее Ольга, ей не было и тридцати лет. Она работала в таможенной службе одного московского аэропорта. Проблем со здоровьем никогда не испытывала, но последние полгода ее стал беспокоить кашель. Сначала редкий, почти незаметный, был воспринят как симптом простудного заболевания. Но время шло, а кашель становился все чаще и сильнее. Понимая, что такой длительный кашель уже нельзя объяснить обычным ОРВИ, девушка обратилась к врачу. Еще почти два с половиной месяца Ольга выполняла назначения врачей – принимала антибиотики, противокашлевые средства, полоскала горло, но эффекта от лечения не было. Нам так и не удалось понять, почему за все это время никто не назначил ей банальную рентгенографию легких, но факт остается фактом. Когда девушка приехала к нам в больницу, кашляла она почти постоянно, с интервалом 3–5 минут. На сделанном в тот же день рентгеновском снимке мы увидели множественные мелкие затемнения над всей поверхностью обоих легких. Мы молча стояли перед негатоскопом. Такая характерная рентгенологическая картина могла наблюдаться при распространенном туберкулезе, быть признаком профессиональных заболеваний легких и самое нежелательное, но очень вероятное, – это могли быть метастазы. Итак, профессиональные заболевания мы исключили сразу, так как у нашей пациентки отсутствовали соответствующие профессиональные вредности. Учитывая подозрение на туберкулез, Ольгу изолировали, взяли на анализ мокроту и вызвали фтизиатра. Но на этом останавливаться было нельзя. В процессе диагностического поиска принято двигаться от более простых методов к более сложным. Мы начали с УЗИ брюшной полости, но никакой патологии не выявили. Перед нами забрезжила надежда, что все-таки это туберкулез, но ненадолго. Утром следующего дня при выполнении гастроскопии мы выявили у Ольги огромную опухоль желудка. Сомнений не оставалось. Это был рак желудка с метастазами в легкие. Опухоли с таким распространением уже не подлежат хирургическому лечению. А чувствительность рака желудка к химиотерапии крайне низкая. Мы оказались абсолютно бессильны что-либо сделать. Быть может, если бы Ольга не тянула с обращением к врачу, если бы рентген ей сделали раньше (когда она впервые обратилась в поликлинику), то ситуация могла бы быть совсем иной.