Читать книгу "Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ"

На основе подобного эпизода субъект приводит в действие две попытки решения проблемы:

1) избегание;

2) обращение за помощью к близким людям.

Эти две предпринятые попытки решения из-за своей нефункциональности постепенно «выстраивают» личную ситуацию, характеризующуюся полной неспособностью к исследованию территории и к удалению от собственною «надежного места», так же как и полной неспособностью делать что-то самостоятельно, без чьего-либо сопровождения.

Изначальное избегание приводит к целой цепочке избеганий, вплоть до избегания любого личного риска. Обращение за помощью и поддержкой со стороны социального окружения, а также благодаря ответной реакции людей из системы межличностных отношений, которые предлагают себя в качестве помощников, приводит к невозможности обойтись без этой помощи и поддержки других людей в любой ситуации, предполагающей исследование территории и удаление от надежного места.

Когда подобная система многократно повторяется на протяжении длительного времени, она превращается в спонтанную психическую и поведенческую организацию, которая делается устойчивой и подпитывает саму себя.

С рациональной точки зрения и при использовании логического анализа субъект отдает себе отчет в нефункциональности своего восприятия и своих реакций, но при этом он не в состоянии действовать по-другому. Перцептивнореактивная система субъекта приобретает гранитную ригидность и вынуждает его испытывать ощущения и производить действия, которые ему не удается изменить и которыми он не в силах управлять.

Как мы увидим в следующей главе, терапевтическое вмешательство при этих двух приведенных предпринятых попытках решения проблемы, разрушая их повторяемость, разрушает также повторяемость и устойчивость всей перцептивно-реактивной системы страдающего агорафобией субъекта. С кибернетической точки зрения подобные механизмы взаимодействия поддерживают гомеостаз данного дисфункционального равновесия. С прагматической точки зрения они являются теми рычагами, на которые нужно стратегически нажать, чтобы вызвать изменение в системе.

4. Попытки решения и устойчивое существование панического расстройства

Для этой типологии фобических расстройств свойственно присутствие изначального эпизода, реального или воображаемого, при котором проявились сильные соматические ощущения тревоги (приступ тахикардии, обморок, чувство умственного хаоса, нарушения равновесия, затрудненное дыхание и т. д.) или сильный страх почувствовать себя плохо.

Подобный первый опыт приводит в действие реакцию «попытки контроля» над собственными физиологичекими функциями с тем очевидным результатом, что последние начинают плохо функционировать или блокируются. На практике, всякий раз, когда человек начинает прислушиваться к собственному сердцебиению из страха, что оно может стать нерегулярным, это ожидание неизбежно самореализуется, и ритм сердцебиений на самом деле нарушается. То же самое происходит и с другими непроизвольными органическими функциями, которые при вынужденном рациональном контроле подавляются или нарушаются. Таким образом, попытка контроля над угрожающими изменениями в органике в конечном итоге таковые нарушения провоцирует. Вновь в этом случае предпринятая попытка решения подпитывает проблему.

При данном типе расстройства во многих случаях пациентам хотелось бы контролировать собственный страх перед этим расстройством, тем самым с очевидностью подпитывая его, вплоть до создания самого настоящего страха перед страхом, который поддерживает и усложняет сам страх.

К подобной извилистой сети парадоксальных взаимодействий между проблемой и используемыми субъектом попытками ее решения нужно добавить социальную реакцию: предпринятые попытки защиты субъекта со стороны членов его семьи, которые дают субъекту подтверждение «серьезности» его расстройства. Ко всему этому необходимо добавить и редукционистскую, как мы это пояснили выше, психиатрическую классификацию приступов паники, согласно которой они определяются как болезнь, вызванная сугубо органическими, биологическими причинами. Подобное «наклеивание этикетки» поддерживает и в некоторых случаях обостряет проблем; по выражению Вацлавика, «диагноз придумывает болезнь».

Как уже было с ясностью показано в случае страдающих агорафобией субъектов, у которых наблюдается взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения, основывающимися на избегании и на запросе помощи, в случае приступов паники предпринятые попытки решения заключаются в обсессивном контроле над симптомом, который, вместо того чтобы ограничить, подпитывает его. Запрос помощи у членов семьи и у врача становится необходимостью, которую субъект воспринимает конфликтно.

Первый ход терапевтического вмешательства фокусируется на разрыве замкнутого круга прислушивания к себе и на заблокировании попыток контроля над собственными органическими и психическими функциями. Этот постоянно воспроизводимый механизм взаимодействия представляет собой гомеостаз и в то же время рычаг, с помощью которого возможно внести изменение в существующее равновесие перцептивно-реактивной системы субъекта в случае панического расстройства.

5. Попытки решения и устойчивое существование панического расстройства с агорафобией

При данном типе расстройства одновременно наблюдается взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками решения, характерными для агорафобии и панического расстройства.

В некоторых случаях агорафобия осложняется приступами паники, в других же случаях, наоборот, приступы паники осложняются агорафобической симптоматикой.

Не было установлено временной зависимости между этими двумя типами расстройств, кажется, что оба они могут прийти к осложнению в результате добавления симптоматики.

В этих случаях, следовательно, наличествуют следующие предпринятые попытки решения: избегание, запрос помощи и обсессивный контроль над собственными внутренними реакциями. К этим попыткам обычно добавляется предпринятая попытка фармакологического решения проблемы.

Стало быть, подобная перцептивно-реактивная система поддерживается многочисленными факторами и для того, чтобы вызвать изменение, необходимо симультанное воздействие на различные аспекты гомеостатического равновесия системы.

Тем не менее в клинической практике была выявлена необходимость привнесения некоторых вариаций в процессуальность терапевтических ходов в зависимости от доминирующего типа перцептивно-реактивной системы. А именно, в том случае, когда пациент развил агорафобическое расстройство, отправляясь от приступов паники, следует выбрать в качестве первого рычага, вызывающего изменения, вмешательство в отношении предпринятой попытки обсессивного контроля над органическими и психическими функциями, а затем перейти к вмешательству в отношении других предпринятых попыток решения, которые поддерживают проблему. И наоборот, если приступы паники появляются на фоне агорафобической перцептивно-реактивной системы, то в этом случае необходимо выбрать в качестве первой цели вмешательства разрыв замкнутого круга, основывающегося на избегании ситуаций и на запросе помощи, а затем перейти к отключению прочих предпринятых попыток решения, функцией которых является поддержка равновесия системы.