Читать книгу "Полный медицинский справочник. Диагностика. Симптоматика. Лечение - Т. В. Стеценко"

По мере стихания суставных явлений на первый план выступают обычно симптомы поражения сердца. Ревмокардит встречается у 70–85 % детей и у 90 % взрослых пациентов, впервые заболевших ревматизмом; при повторных атаках частота ревмокардита еще выше. Именно ревмокардит определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основными его клиническими признаками считают расширение границ сердца, появление или изменение характера сердечных шумов и нарушения ритма сердца.

Кольцевая (аннулярная) эритема – характерный, но редкий признак острой ревматической лихорадки. Она представляет собой розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища. Кольцевая эритема обнаруживается примерно у 10 % больных.

«Ревматические узелки» встречаются в настоящее время очень редко, обычно – во время первой атаки ревматической лихорадки. Они представляют собой округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров (от нескольких миллиметров до 1–2 см) на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов в области лодыжек, остистых отростков позвонков и др.

Малая хорея, типичная «нервная форма» ревматизма, встречается в 3–6 % случаев, преимущественно у детей, особенно девочек. Она связана с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга и проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры.

Поражение серозных оболочек наряду с перикардитом крайне редко проявляется плевритом, а у детей – абдоминальным синдромом.

Различают неактивную и активную фазы болезни. Неактивная фаза заболевания включает последствия и остаточные проявления сердечных (порок сердца, миокардиосклероз) и внесердечных поражений. Активность I степени характеризуется моносиндромностью: невыраженным кардитом либо малой хореей; лабораторные показатели соответствуют норме или незначительно изменены. При активности II степени преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможны хорея, увеличение СОЭ в пределах 20–40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых антител. Активность III степени характеризуется лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом (возможны панкардит, серозит), нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ (выше 40 мм/ч), высокими титрами противострептококковых антител.

Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (ревмокардит, артрит, хорея и т. д.), состоянию кровообращения и течению болезни.

Диагноз. Наиболее принятой международной системой диагностики ревматизма являются Модифицированные критерии Джонса, принятые ВОЗ в 1992 г. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки) и малые – клинические (лихорадка не ниже 38 °С, артралгии), лабораторные (повышенные острофазовые показатели – СОЭ, С-реактивный белок), удлиненный интервал Р – Q на ЭКГ. Диагноз считается достоверным, если у пациента имеются два больших критерия либо один большой и два малых, но лишь в том случае, если одновременно существует одно из следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: позитивная α-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения α-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.

Лечение. В первые 7–10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения – строгий постельный (15–20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40–50 дней после поступления) больного переводят на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуют ограничить поваренную соль.

При первой или повторных атаках острого ревматизма для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А традиционно проводят лечение пенициллином в дозе 1,5–4 млн ЕД у подростков и взрослых, 400–600 тыс. ЕД у детей. Оптимальным препаратом считают амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приема. Продолжительность антибиотикотерапии – 10–14 дней. При непереносимости пенициллина используют макролиды – спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин. Высокой эффективностью обладают цефалоспорины первого поколения (цефадроксил) и второго поколения (цефуроксим). Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, котримоксазола неэффективно из-за высокой частоты резистентности.

Основу патогенетического лечения больных острой ревматической лихорадкой составляет применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. При высокой активности и остром течении процесса целесообразен прием глюкокортикоидов (преднизолон по 20 мг/сут) с постепенным снижением дозы в течение 20–30 дней, затем НПВП (обычно диклофенак по 75–100 мг/сут) в течение 2–3 месяцев. При умеренной активности следует ограничиться назначением диклофенака (75 – 100 мг/сут).

На проявления малой хореи противовоспалительные средства прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуют присоединить люминал либо транквилизаторы (например, диазепам).

Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечат по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные, вазодилататоры и т. п.). Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс включают противовоспалительные средства.

Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. При выраженных признаках активности ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано.

Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. Основу первичной профилактики составляет антибактериальная терапия острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей.

Больным, перенесшим острую ревматическую лихорадку, показана вторичная профилактика, оптимальным на сегодняшний день считают применение бензатинбензилпенициллина (экстенциллина). Доза препарата для детей составляет 600 000–1 200 000 ЕД, для взрослых – 2 400 000 ЕД внутримышечно один раз в 3 недели. Отечественный препарат бициллин-5 (смесь 1 200 000 ЕД бензатинбензилпенициллина и 300 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) менее эффективен, при его использовании интервалы между инъекциями должны составлять 10–12 дней.

Длительность вторичной профилактики для детей, перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), должна составлять не менее 5 лет; для больных, перенесших первичную и повторную атаку с поражением сердца (особенно при формировании порока сердца), – более 3 лет, а в некоторых случаях проводится пожизненно.